打包收费的管理模式与策略分析

摘 要：近年随着医疗改革的不断深入，医疗服务收费从传统的按项目付费，转向了复合制付费，大部分的医保机构在进行单病种管理时，主要针对医疗机构进行单病种结算。由于疾病的发病基础，患者的个体差异等多种影响变量的因素，以及单病种的挑选标准并没有客观标准进行规范，单病种付费的政策制定及管理策略难以推广，是否可以在单病种的静态管理和DRGs基于ICD编码动态变化的组合形式下，寻找一个中间模式对医疗费用控制进行研究，本文对此进行了探讨。

关键词：打包收费；按项目付费；费用控制

随着医疗改革的不断深入，如何评估患者疾病诊疗的合理成本，如何判断一个医疗服务合理的支付价格，如何判断公立医疗机构提供的医疗服务是否属于过度医疗，一个医疗服务价格在相同等级的不同医疗机构，由于患者的发病基础差异以及诊疗方案的差异导致的诊疗成本的差异，是否属于过度医疗的结果？还是更为符合医疗服务的合理价格？都是医疗改革进入深水区后，需要政府对医疗机构提供的医疗服务进行判断和比较后，才能得到的答案。

而且随着中国老龄化社会步伐的不断增加，现有医疗保险征收与支付两个模块的失衡愈加明显，越来越多的新技术、新项目进入临床，群众对医疗保险承担诊疗成本的高期望值，对医疗保障的管理提出了更高的要求。万众瞩目的国家医疗保障局成立后，政府购买医疗服务的模式，将出现怎样的转变，是否会在现有的复合制购买方案的基础上，增加基于DRGs分组为主的购买方式，还是继续按单病种付费为主的购买方式，都需要对病种诊疗的支付价格，进行合理测算与评估。以此为基础进行支付改革的思考，才有可能达到政府医疗改革的管理目标。而在此基础上改良的打包收费，也可以作为一种可行的参考方案，列入医疗保险购买服务的一种选择。

由于医院对打包收费并不仅仅是医疗服务质量的规范与提高，还在于对打包收费的病种筛选、运营模式、服务流程、财务管理等跨部门运作提出了挑战，医院也希望通过打包收费这样的院级项目，提高医院的管理水平。本文也尝试对该模式进行分析与改进。

一、打包收费的定义与模式

打包收费是一种介于单病种付费与DRGs付费的过度版，是一个主诊断疾病（包含常见合并症）在完成完整的诊疗方案后，患者只需要按照医院提供的一个固定的诊疗价格结算即可。在模式上更符合单病种付费的复合版，但是其费用又没有DRGs更为灵活的多变性。打包收费的做法是，结合病案首页对科室的收治结构进行分析，将科室的收治主病种按照ICD-10编码筛选处理，按照Execl通过方差检验对变异度进行计算，结合临床路径的诊疗方案对医疗服务项目价格进行分析，并在此基础上进行成本核算，再参考社保购买能力，同级医院收费等多维度进行定价，并按照知情同意书与患者约定入包和出包条件，基于哪些合并症的情况可以入包，而达到哪些术后并发症的情况可以出包，即患者即使患有其他的常见合并症，也可以享受固定的打包收费价格，而这个价格患者在入院前已经了解，即使在患者术后出现并发症的情况下，其诊疗成本也不会发生变化。在患者充分知情的情况下，通过稳定的服务价格减少患者对病情变化引起诊疗成本变化的担忧，也希望借助固定的医疗服务价格规范临床诊疗方案，优化临床路径，提高服务效率，降低服务成本。表1为我院进入打包收费第一批的10个病种及定价。作为一线城市的三级甲等医院，其大部分定价明显低于区域内同级三级甲等医院，也明显低于二、三线城市的收费标准。

表1

二、打包收费的管理策略

1.构建科学完善的内部管理制度

打包收费在公立医疗机构中并不单纯涉及临床医疗质量管理，还需要得到病案室、收费处、财务、IT等多個行政部门的支援与配合，为了获得打包收费在管理流程中多个业务部门的有效支持，我院制定了多个内部文件对打包收费的操作流程按照每个部门所涉职能进行了分配与培训，并成立了以医疗副院长牵头的打包收费管理小组，针对临床与行政的工作内容，制定了《按打包收费出入院流程》《按病种打包收费患者知情同意书》《按病种打包收费患者告知制度》《按病种打包收费进入和退出制度》《按病种打包收费价格公示制度》以及涉及打包收费病种住院入院预交金的收费标准，并协调IT专门设置了住院手术打包收费病种统计系统即费用明细查询系统，针对入包患者的费用情况进行监测与分析，按照打包收费的定价，实际发生费用，结余病例及超支病例的比例，医保及现金支付模式的比例进行多个维度的监控。打包收费小组每月定期向院领导汇报打包收费工作进度，并针对超支病例的住院病历及住院过程进行分析，院领导协调财务部与发生超支病例的科室一同对该病历进行讨论及改进。经过一年时间的管理与改进，我院第一批进入打包收费的病种在平均住院日、次均费用等管理指标上都出现不同程度的好转。

表2

2.基于定额管理基础，完善医院管理

由于打包收费的定额管控，并同意接纳大部分常见合并症的患者入包，而对于常见术后并发症的患者，我院一贯的态度是继续坚持打包收费，并提出了如患者出院10天后，由于术后并发症的原因再次就诊，经过接诊医师诊断判读该就诊原因与手术并发症有关，香港大学深圳医院将提供免费治疗，如患者由于医疗质量问题导致二次入院，医院几乎没有结余可能。因此，我院从以往粗放管理的“多收多治”，转变为“多收精治”，临床医师必须在初诊的整个诊疗过程中充分的执行“以患者为中心”及“全人照顾”，才能将医疗质量贯穿与患者诊疗的全过程，并结合成本控制的分析结果，针对性进行改进，从而从定额管理中获得技术性和管理性的合理结余。

3.打包收费病种确立

鉴于临床病种的差异明显，每个医师针对临床诊断的表达和看法各异，因此在打包收费的诊断，术种名称的质控过程中，需要通过ICD-10、ICD-9编码提供相对应的费用数据，对于入组的病种，必须具备明确清晰可行的临床路径进行指导，并针对入组病例的合并症、并发症的变异情况与临床、财务进行沟通与分析，在此基础上完成打包收费病种初筛方案及基础价格参考，并基于临床路径中的标准临床操作动作，进行精细化成本核算，得到初步的标准成本，参照既往术后情况进行风险评估，并在此基础上进行定价；对于质量的控制，应该针对手术操作熟练、临床服务质量高，流程设计合理及临床医师具备初步的病案编码基础知识的科室首先开始尝试，并首先选择治疗终点明确、诊疗过程标准、患者有较为明确的疾病概念，以便于医患沟通的病种进行打包付费试点。

三、不足与建议

由于病种打包收费与单病种付费具有明显的差异，因此在试验早期，还需要对临床路径、病种价格及医患沟通进行不断观察与改进，并结合成本核算，绩效考核等运营管理方法，不断提高打包收费的入包病例，并通过不断增加入包病种人数，提高医生的手术数量程度，在提高医疗质量的前提下，缩短住院时间，并直接减少患者诊疗成本，间接减少社保支付压力。

由于打包收费的特殊结算模式，按照医嘱发生的清单费用，与按病种打包收费的价格之间必定存在着数据上的差异。自从国家去年开始主推异地报销平台之后，各地由于收费价格的差异，打包收费价格受到治疗地医疗水平及经济水平、社保支付能力等多因素的影响，打包收费的异地报销在材料和报销金额上存在矛盾，因此导致异地患者的入包比例不高，跨地区沟通难度较大，并间接导致医疗机构之间的平账效率低，影响两地社保与医疗机构之间的合作，希望国家在推动异地医保报销的同时，也能在异地报销平台中改进“打包收费”的结算口径，尝试对执行打包收费的改革试点医院执行“打包直报”的按比例报销政策，可以让更多的患者享受到医疗支付方式改革带来的红利。

参考文献

1.王权.浅析医院实行单病种付费的管理模式和策略.山西职工医学院学报，2013，23（2）.

2.胡静，胡勇勇.DRG及其对世界医疗费用支付制度的影响，解放军医院管理杂志，2012，5（5）.

3.费乃钧，李小涵，进一步完善按病种付费的思考.中国社会保障，2014（12）.

4.耿岩，上海医疗保险供方支付方式改革及监督策略研究，中国卫生资源，2015（1）.（责任编辑：兰卡）

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