胰腺癌１６４例治疗临床探讨

【摘要】 目的：通过分析我科近8年的胰腺癌治疗情况,探讨提高胰腺癌诊断和治疗水平的方法。方法：回顾性分析我科1995年1月至2003年3月计164例胰腺癌的治疗情况,男122例,女42例,中位年龄是62岁(36~82岁);同期本科收治手术病人6054例,占同期病人总数的2.7%;胰头癌102例,占病人总数的62%。分析了胰腺癌发病的主要症状、围手术期的管理、就诊时的病期情况、治疗方法的选择。结果：本科住院的164例病人中施行手术者62例,手术率38%,围手术期死亡率6.4%(4/62)，62例外科手术病人中,手术切除率56%(35/62), 1和3年的生存率分别为81%和35%。结论：加强对本病生物学规律的认识,做到早期诊断、合理选择治疗手段,是提高疗效的根本办法。

【关键词】 胰腺肿瘤 外科手术切除

胰腺癌的发病近年有明显上升的趋势,现已成为威胁我国人民健康的常见恶性肿瘤，胰腺外科近年虽已有明显的进步,但胰腺癌的疗效仍不令人满意，国内外资料显示,胰腺癌的5年生存率仅为5.0%-11.1%,是预后最差的肿瘤之一[1-2]。现将我院肿瘤外科164例胰腺癌诊治效果报告如下：

1 资料和方法

1.1一般资料。我科1995年1月至2003年3月共计收治胰腺癌164例,男122例,女42例,男女比例为2.9：1，中位年龄是62岁(36~82岁);年龄大于60岁者占66%(109/164)，同期本科收治手术病人6054例,占同期病人总数的2.7%;胰头癌102例,占病人总数的62%。

1.2辅助检查情况。全部病例均经普通B超或彩色B超检查及CT扫描，MR检查58例，ERCP检查8例，PET-CT检查5例，CEA或/和CA19-9检查159例。62例行外科手术治疗的均有组织学诊断，其中胰腺嚢腺癌4例，粘液腺癌2例，导管腺癌56例。

1.3临床表现。本组资料中首发症状为上腹疼痛者占80%(132/164),黄疸者占55%(90/164),腹胀者占35%(57/164),腰背部疼痛者占25%(41/164);上腹疼痛合黄疸者占37%(60/164)，合并糖尿病34%(56/164)。

1.4分期标准。根据UICC(2002年版)胰腺癌TNM分期法,Ⅰ期占2.4%(4/164)，Ⅱ期占7.3%(12/164)，Ⅲ期占28.0%(46/164),Ⅳ期62.3%(102/164)。

1.5手术方式。本组中有62例病人行外科手术治疗，其中35例病人行手术切除，手术切除率为56%,包括21例行经典的Whipple根治术,14例行改良扩大胰十二指肠切除术；14例行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术，9例行胆总管置管外引流术，4例仅行剖腹探查术。

2 结果

本组中有62例病人行外科手术治疗，35例病人行手术切除，其中21例行经典的Whipple根治术,14例行改良扩大胰十二指肠切除术，手术切除率为56%(35/63)。术后并发症发生率为29%，包括胰瘘3例、胆瘘2例、腹腔出血1例、消化道出血2例，腹腔感染1例。29例未手术切除的包括16例行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术，9例行胆总管置管外引流术，4例仅行剖腹探查术。围手术期死亡4例,死亡率为6.4%(4/62)。手术切除组其1年和3年的生存率分别为81%、35%；未手术切除者中位生存期4.5个月。

3 讨论

3.1加强对胰腺癌的认识,提高临床早期诊断率。胰腺癌的发病率呈上升趋势，但由于胰腺癌发病原因不明，胰腺的解剖学位置深藏隐蔽及胰腺癌的病理学及生物学特点，胰腺癌的早期诊断相当困难，以往认为无痛性黄疸为胰头癌的主要临床表现，本组资料显示首发症状大多为上腹疼痛者占80%(132/164),黄疸者仅占55%(90/164),因而,加强对本病的认识,尤其是对出现上腹疼痛、腹胀、消瘦或黄疸等症状的病人,特别是年龄大于60岁者要考虑有无本病的可能,做到首诊时就尽可能发现本病，从而提高早诊率，为进一步治疗创造机会。

3.2 加强围手术期处理。（1）营养问题我们认为对术前体重低于其标准体15%、白蛋白低于30g/L、术前进食不佳及黄疸较重的病人,应进行围手术期营养支持,术前应进行1周左右的外周或中心静脉的营养支持,术后支持时间视病人康复状况决定。(2)黄疸处理:对于合并黄疸者术前要给与VitK1以改善凝血机制，同时应用还原型谷胱甘肽及大剂量VitC等治疗措施以改善肝功能。对于术前胆红素明显升高的患者,我们认为没有必要进行术前减黄,其一是减黄效果不令人满意，其次是延迟了宝贵的手术时宙间，其三是若行有创减黄措施，可能增加术后感染机会。(3)术前合并疾病的处理:胰腺癌中年龄超过60岁的病人占66%,同时合并基础疾病者较多。对60岁以上病人,除常规进行心、肺功能检查外,对伴发其他疾病者应协同相关专科做好防治措施,以提高手术的安全性;对合并糖尿病病人,术前要力争将血糖控制到8.5mmol/L以下。

3.3 选择合理的手术方式,减少手术并发症。胰腺癌临床绝大多数为中晚期手术切除率低，本组手术切除率为21.3%(35/164)高于文献报道的15%左右[3]可能是由于本组仅统计外科病人而沒有包括内科病人。由于经典的胰十二指肠切除术的治疗效果不令人满意,扩大的胰十二指肠切除术虽然提高了手术切除率,但并未提高5年生存率,而且手术难度、风险高,尚存在着争议[4]。由于胰腺癌具有向胰周围组织侵犯,易向胰包膜外的神经及血管浸润,可浸及肝总动脉、腹腔神经丛,并较易淋巴结转移等生物学特点。有文献报道指出，在对影响胰腺癌治疗效果的七个因素分析中，淋巴结转移与否和肿瘤大小是影响胰腺癌手术预后最显著的两个独立因素[5]。因而我们建议应彻底清除胰周围组织及淋巴结即改良扩大胰十二指肠切除术,加强手术的根治效果,即在经典的胰十二指肠切除术基础上,(1)增加清扫肝十二指肠韧带区的软组织和淋巴结,即行肝十二指肠韧带骨骼化;(2)清扫腹腔动脉干周围淋巴结(7、8、9组淋巴结);(3)第16组淋巴结清扫及其胰头周围软组织(包括自肝下至肾前腹膜及其软组织的清除,腹主动脉及下腔静脉血管鞘及周围软组织和淋巴结)的清扫;(4)胰头癌手术,应强调手术切除的规范性和完整性,特别是钩突部癌,要连同钩突尖部完整切除,该处位置深在,易残留癌组织,导致肿瘤复发。本组资料中74%(46/62)属于分期在Ⅱ期以上的病人,我们认为,此清扫范围较为必要,可望提高手术效果，其1和3年的生存率分别为71%和35%,与文献报道的相仿[6]。

目前,胰腺癌治疗效果尚不令人满意。我们认为,重视对该病的基础研究和进行大宗的流行病学调查分析,研究其生物学变化规律;加强对该病的早期诊断和对肿瘤微转移的认识;施行合理范围的根治手术,采用以手术治疗为主的综合治疗措施是提高疗效的重要措施和根本方法。

参考文献

〔1〕钟守先.努力提高胰头癌外科治疗的效果.中华普通外科杂志,2000,15:2612263

〔２〕2 Coopemen AM. Pancreatic cancer the bigger piticture [J]. Sur Clin North AM,2001,81:557-574。

〔３〕3高德明，吴金声，何译生等。胰腺癌的早期诊断探讨.中华普通外科杂志,1997;12(4)205.

〔４〕OzawaF,FriessH,KunzliB,etal.Treatmentofpancreaticcan2cer:theroleofsurgery.DigDis,2001,19:47256.

〔５〕廖泉，赵玉沛.胰腺癌诊治现状和进展.第九届全国胰腺外科学术研讨会论文汇编.大连,2002

〔６〕曾勇,王文涛，严律南等.提高胰腺癌治疗效果探讨.中华肝胆外科杂志，2003;9(3):131.

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