中药干预经皮冠状动脉介入术后的循证研究进展

摘要 经皮冠状动脉介入术开展以来，面临着术后再狭窄、无复流、晚期血栓形成、围手术期心肌损伤等挑战，近年来许多大型循证研究结果肯定了中药在干预这些问题方面的疗效与优势，本文对此作一综述。

关键词 经皮冠状动脉介入术；中药；循证医学；综述

Abstract The challenges including restenosis，no-reflow phenomenon，late thrombosis and perioperative myocardial injury have been facing by doctors since the application of PCI.However，in recent years，many evidence-based studies have been conducted and confirmed the effects of Chinese herbs in disease prevention and solving the challenges to some extent.This review aims to summarize and review latest studies.

Key Words PCI； Chinese herbs； Evidence-based medicine； Review

中圖分类号：R259文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.02.051

自1977年Andreas Gruentzig在瑞士成功实施首例经皮腔内冠状动脉成形术（Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty，PTCA）治疗冠心病以来，经皮冠状动脉介入术（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）迅速在世界范围内得到普及。据2015年在中国召开的介入心脏病学论坛上，2014年中国开展的PCI手术已经超过50万例，PCI已成为我国急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）的首选治疗[1]冠心病的介入治疗经历了从PTCA到裸金属支架（Bare-metal Stent，BMS）再到药物涂层支架（Drug-eluting Stent，DES）、生物可降解支架（Biodegradable Stent，BDS）等里程碑式的发展，改善了冠脉局部狭窄和心肌供血，降低了AMI的病死率，但也产生了许多新的问题，如支架内的再狭窄[2]、心肌细胞的缺血再灌注损伤[3]、晚期血栓形成[4]及围手术期心肌损伤[5]等，严重影响了PCI患者生活质量及远期生存率。近年来，中医药围绕这些问题产生的主要病理机制，按照循证医学理念，科学地评价了中医药干预PCI术后问题的有效性和安全性，显示出中医药良好的应用前景。

1 PCI面临的挑战

PCI已成为目前我国治疗MI的最主要手段，可以迅速开通梗死相关血管（Infarction Relative Artery，IRA）的前向血流从而改善心肌舒缩功能，降低病死率。但不管是PTCA还是支架植入都只是针对梗死血管局部的一种治疗，冠心病发生发展的基础-动脉粥样硬化的进程却并未终止，研究发现即使严格按照现有指南进行药物干预，1年内主要不良心血管事件（Major Adverse Cardiovascular Events，MACE）的发生率仍在10%～13%[6]。更为重要的是，由于球囊扩张和支架植入造成冠脉管壁损伤、血小板活化和缺血再灌注引起的氧化应激反应等，造成了与PCI相关的许多新问题的产生，使PCI的临床应用面临严峻的挑战[7]。

1.1 支架内再狭窄（Restenosis in-Stent，RS） RS一直是PCI术开展以来受关注度较高和研究的热点问题。RS发生机制主要涉及球囊或支架机械性扩张引起内皮细胞损伤，血小板活化聚集，炎性细胞浸润，细胞因子作用下血管平滑肌增殖，细胞外基质沉淀等方面[8]。虽然RS的发生率已从PTCA的30%～50%降至药物洗脱支架的5%～10%[9-10]，但仍存在复杂病变RS发生率较高、术后需要长期抗栓抗凝、远期预后不良等问题。

1.2 无复流现象（No-Reflow Phenomenon，NR） 在MI的治疗中，心肌再灌注应是其治疗的最终目标，而冠脉再通并不等于心肌再灌注，NR即指PCI或静脉溶栓后IRA已开通但其支配的区域心肌组织无灌注或灌注不良的现象[11]。NR现象已成为MI治疗的巨大挑战，Katherine等[12]报道急诊PCI中NR发生率可高达30%，冠状动脉无复流住院病死率和心肌梗死发生率分别高达15%、31%，比未发生无复流的患者高10倍。目前公认的NR发生的机制是：由血管痉挛、微栓子栓塞、微血管内皮细胞水肿、微血管结构破坏、毛细血管堵塞等因素所导致的微血管损伤和微循环障碍[13-14]，其发生发展是一个复杂的病理过程。NR关系到PCI或药物溶栓的实际成败，与MI患者心功能的恢复及远期预后密切相关，若NR持续存在，可加重原有的心肌损害，导致进行性左心室扩张，诱发严重的心律失常及充血性心力衰竭等不良后果，NR已成为当今再灌注治疗的世界难题[15-16]。

1.3 晚期血栓形成（Late Thrombosis，LT） 美国学术研究联合会（Academic Research Consortium，ARC）将PCI术后1个月至1年之内发生的支架内血栓定义为晚期血栓。2005年由瑞士学者完成的BASKET研究结果显示：同时服用氯吡格雷、阿司匹林、调脂剂的826例PCI患者，手术后1年发生血栓相关性心源性死亡/心肌梗死的概率高达88%[17]，表明PCI后大多数终点事件由血栓导致。随着DES的广泛应用，冠脉血管的内皮化延迟，即血小板活化水平增高成为LT发生的主要机制，Finn AV等[18]将重叠DES或BMS置于经球囊损伤兔子的髂动脉处，增加支架处局部药物浓度，发现重叠支架的植入部位会伴随炎性细胞的浸润以及纤维蛋白原的大量沉积，同时可抑制内皮细胞的迁移和增殖，扰乱了血管损伤后的正常修复过程，从而造成延迟愈合（Delay Healing）。此外，阿司匹林与氯吡格雷作为冠心病抗血小板治疗的标准组合，其“抵抗”事件的发生也使晚期血栓形成的危险性增高[19-20]。

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