经颅多普勒与闪光视觉诱发电位对脑出血微创术疗效的评估价值

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[摘要]目的 探讨经颅多普勒（TCD）与闪光视觉诱发电位（FVEP）对脑出血微创术疗效的评估价值。 方法 选择2013年1～12月期间我院脑科收治的60例高血压性基底节区大量脑出血患者作为此次调查对象，所有患者均于发病24h内入院。并根据治疗方法的差异将患者分为微创手术组及内科保守组，两组患者均于病程第1天及第7天行TCD及FVEP检查，并对诊断中所得的血流动力学参数、各波潜伏期、NIHSS评分及GCS评分结果进行比较，同时以TCD及FVEP两种无创方法预测颅内压。 结果 较保守组而言，微创组患者第1天的TCD参数、FVEP各波潜伏期、NIHSS评分、GCS评分及预测颅内压均无明显改变；而微创组患者第7天脑血流速度明显加快，搏动指数降低，FVEP各波潜伏期均显著缩短，预测颅内压显著降低。较第1天而言，微创组患者第7天脑血流速度明显加快，搏动指数降低，FVEP的N2、P3波潜伏期显著缩短，但NIHSS及GCS评分无显著变化，预测颅内压显著降低。 结论 脑出血微创术具有降低颅内压、改善急性期神经功能的效果，TCD及FVEP可对微创手术疗效进行价值性的评估。

[关键词]脑出血；微创术；经颅多普勒；视觉诱发电位

[中图分类号] R445 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）06-11-04

The appraisal value of transcranial doppler and flash visual evoked potential on minimally invasive surgery for cerebral hemorrhage

HAO Li"na1 RAN Chen"guang2 WANG Lichun3 ZHAO Rongzhong4

1.Department of Function， Hebei Cangzhou Combine Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Cangzhou 061001， China； 2.Hebei Cangzhou Central Hospital， Cangzhou 061001， China； 3.Department of Rehabilitation， Hebei Cangzhou Combine Traditional Chinese and Western Medicine Hospital，Cangzhou 061001， China； 4. Department of Emergency，Hebei Cangzhou Combine Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Cangzhou 061001， China

[Abstract] Objective To investigate the appraisal value of the transcranial doppler （TCD） and flash visual evoked potential （FVEP） on minimally invasive surgery for cerebral hemorrhage. Methods 60 patients with hypertensive massive cerebral hemorrhage in basal ganglia and who were treated in the department of cerebral surgery of our hospital from January 2013 to December 2013 were selected as the investigation objects of this time， and all the patients were admitted within 24h after the onset of the disease. In addition， the patients were divided into the group received minimally invasive operation and the group received medical conservative treatment according to the difference of treatment methods， and all the patients of the both groups were received examinations of TCD and FVEP on the first day and the seventh day of the disease course， and hemodynamic parameters， the latency of each wave， and the results of NIHSS score and GCS score obtained in the process of diagnosis were compared， and the intracranial pressures were predicted by the two kinds of noninvasive methods， TCD and FVEP， at the same time. Results compared with the conservative group， TCD parameters， the latencies of each wave of FVEP， NIHSS scores， GCS scores and predicted intracranial pressures on the first day in the patients of minimally invasive group did not change significantly； and cerebral blood flow velocities on the seventh day in the patients of minimally invasive group were accelerated significantly， the pulsatility indexes were decreased， all the latencies of each wave of FVEP were shortened significantly and the predicted intracranial pressures were decreased significantly. When compared with the first day， cerebral blood flow velocities on the seventh day in the patients of minimally invasive group were accelerated significantly， the pulsatility indexes were decreased， and the latencies of N2 and P3 waves of FVEP were shortened significantly， but the NIHSS and GCS scores did not change significantly， and the predicted intracranial pressures were shortened obviously. Conclusion minimally invasive surgery for cerebral hemorrhage has the effect to reduce intracranial pressure and improve neurological function in acute stage， and TCD and FVEP can be used to carry out the valuable evaluation for the curative effect of minimally invasive operation.

[Key words] Cerebral hemorrhage； Minimally invasive surgery； Transcranial doppler （TCD）； Visual evoked potential

颅内高压是一类危险性极高的病症，若不对患者进行及时的治疗，可危及患者生命[1]。颅内压无创监测是临床应用的发展方向[2]。在此次调查中，本研究将通过TCD及FVEP对高血压基底节区大量脑出血患者进行检查，具体情况如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1 ～ 12月期间在我院接受治疗的60例高血压基底节区大量脑出血患者作为此次调查对象。并将其按照治疗方法的差异分为微创手术组及内科保守组，每组30例患者。其中，微创手术组男17例，女13例，年龄43～75岁，平均（60.2±2.5）岁；内科保守组男18例，女12例，年龄40～77岁，平均（62.2±3.0）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 微创手术组的具体实施方法为：以血肿量最大层面中心作为靶点，并根据血肿中心至穿刺点的距离选取相应长度的穿刺针，将针尾固定在电钻夹具上。以电钻钻透颅骨及硬脑膜，而后将金属内芯更换为塑料内芯，缓慢刺入血肿表层，于侧孔处接引流管，拔除塑料内芯，拧紧盖帽后从侧管稍加负压进行抽吸，首次抽吸量不宜过多，占总量的1/3～2/3即可。而后插入冲洗针，以生理盐水对血肿进行冲洗，直至冲洗液澄清[3]。注入1万U尿激酶后夹闭引流管2～4h，而后放开引流管。每日对患者进行1～2次的冲洗。术后以CT诊断法对患者进行复查，并根据复查结果调整穿刺针深度，于5d内拔除引流管。

内科保守组的具体实施方法为：对患者进行CT诊断，确定血肿量大小，同时结合患者的意识情况给予患者甘露醇、甘油果糖等脱水剂进行治疗。

1.2.2 TCD检测方法 两组患者于入院第1天及术后第7天行TCD诊断。诊断仪器为德国DOPPKer-Box经颅多普勒诊断仪。调节探头为2 MHz。诊断中，对收缩期峰血流速度（Vs）、舒张期末血流速度（Vd）、平均血流速度（Vm）及搏动指数（PI）等指标进行检测。

1.2.3 FVEP检测方法 两组患者于入院第1天及术后第7天进行FVEP检测。检测仪器为Keypoint4型肌电图诱发电位仪。光源为黄色氖光，闪光刺激频率1.0Hz，闪光脉冲宽度2ms，闪光次数60次。检测时，患者平卧、双眼闭合。调节记录电极于01、02，调节参考电极于Fz。对FVEP的P2、N2、P3、N3波的潜伏期进行测定[4-5]。

1.2.4 ICP预测方法 （1）TCD检查前对患者的双侧肱动脉血压进行测量。取平均值以计算出平均动脉压（MAP），将出血侧的TCD参数作为测量值，并进行ICP预测。若出血侧颞窗透声不好，则可更换为以健侧TCD参数。根据TCD预测脑出血患者ICP的回归方程对患者的ICP进行预测[6]。（2）FVEP方法：以出血侧FVEP各波潜伏期作为测量值进行ICP预测，若出血侧波形分化不好或无法辨识波潜伏期，则可更换为健侧FVEP各波潜伏期。

1.3 统计学处理

以SPSS18.0统计学软件对所得数据进行分析处理，组间以t检验进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TCD检查结果

与保守组比较，微创组第1天脑血流速度及搏动指数未发生明显变化，但在第7天患者的脑血流速度则明显加快，搏动指数明显降低。与第1天相比，微创组患者第7天脑血流速度明显加快，保守指数降低。而保守组患者的舒张期血流有减慢趋势，但波动指数未发生明显变化。见表1。

2.2 FVEP检查结果

与保守组比较，微创组第1天FVEP各波潜伏期未发生明显变化，但在第7天患者的FVEP各波潜伏期呈明显缩短趋势。与第1天相比，微创组患者第7天FVEP的N2、P3波潜伏期明显缩短，而保守组患者FVEP的N2、P3波潜伏期显著延长。见表2。

2.3 临床疗效

与保守组比较，微创组第1天NIHSS评分、GCS评分、TCD及FVEP方法ICP预测值均未发生明显变化；第7天患者的NIHSS评分与ICP预测值明显降低，而GCS评分明显上升；与第1天比较，微创组患者第7天的TCD及FVEP方法ICP预测值明显降低，但保守组无显著变化，且两组患者的NIHSS评分与GCS评分无显著变化。见表3。

3 讨论

多项临床资料显示，TCD检测结果与ICP间存在着一定的关系。在TCD检测各项参数中，Vd及PI两项参数与ICP呈高度相关性，在估计颅内压中敏感性较高。PI指数可有效避免人为误差，具有更高的价值性[7]。

FVEP可对视网膜与枕皮质视通路之间进行完整显示。患者ICP升高时，可导致神经元与纤维缺血、缺氧，进而产生代谢障碍，使得乳酸堆积[8]。FVEP各波峰潜伏期延长，且N2波峰潜伏期的延长和ICP增高呈线性正相关。正是这一原理使得FVEP可反映ICP的改变。由前期调查发现，中至大量脑出血组患者的血流速度将明显减慢，导致患者的PI升高，且出血量越大，则PI升高越明显[9]。因此此次纳入患者均为大量高血压脑出血患者。

陈兵等参考Schmidt研究，引入MABP后以逐步剔除法建立了TDC相关参数与ICP的多元性回归方程。其中，ICP预测值的标准差为4.097mm Hg。在此次调查中，我们根据TCD预测得出当ICP预测值在5mm Hg以内时，ICPe与ICP具有显著相关性。而这一结论与陈兵的结论具有高度一致性。

TCD通过颅内血流动力学的检测可预测ICP的增加，此外，不同的脑超声方法还可以用来检测脑结构的异常改变。脑检验手术可以有效改善患者的脑血流速度，且在Vd及Vs两项指标中，Vd改善更为明显，PI也明显降低[10]。而这一特征在无颅内高压的TCD血流动力学参数不能得到良好的体现。因此，TCD可对脑减压手术的临床效果进行评定。由此次调查结果可知，较第1天，微创组患者第7天的脑血流速度明显加快，这一结果可提示患者在微创术后颅内压明显的降低，脑血流量得到有效的改善[11]。但对于内科保守治疗中患者而言，其在第7天的脑血流速度改善并不明显，这一结果提示患者颅内压仍偏高。使得脑血流量下降。微创组患者术后第7天的TCD诊断结果均提示患者脑血流速度已明显加快，且其搏动指数明显降低，这一结果更加肯定了微创手术的治疗效果，提示在进行微创术后，患者的脑血流动力学将得到明显的改善[12]。但内科保守组患者的脑血流动力学改善却不明显，甚至有所恶化，其表现为血流速度减慢，但搏动指数却有所增加。TCD诊断结果与FVEP检查结果具有一致性。微创组患者第7天FVEP的N2、P3波潜伏期均呈缩短趋势而内科保守组却有一定程度的延长。

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综上所述，微创手术法治疗脑出血临床效果显著，其可对脑内血肿进行及时的清除，进而降低患者的ICP。TCD与FEVP检查可有效对ICP进行预测，为治疗效果提供有力的参考依据。

[参考文献]

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[5] 叶珩，霍家聪，陈纯波，等.闪光视觉诱发电位无创颅内压监测可行性研究[J].广东医学，2011，32（14）：1877-1879.

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[8] 李卫华.经颅多普勒对比CT动脉血管成像对24 h内急性脑梗死患者颅内血管狭窄/闭塞的诊断价值[J].中西医结合心脑血管病杂志，2014（9）：1100-1102.

[9] 陈尔秀，白小燕，古长维，等.影响经颅多普勒（TCD）检测的相关因素及伦理要求[J].中国医学伦理学，2013，26（6）：727-728.

[10] 安红伟.经颅多普勒无创性监测颅内压的研究进展[J].医学综述，2013，19（20）：3766-3768.

[11] TsivgoulisG，AlexandrovAV，Sloan MA， et al.Advances in transcranial Doppler ultrasonography.[J].Current Neurology and Neuroscience Reports，2009，9（1）：46-54.

[12] 王文娟，杨中华，赵性泉，等.原发性脑出血急性期经颅多普勒血流参数变化规律[J].中国卒中杂志，2010，5（3）：212-216.

（收稿日期：2014-12-22）

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