脑栓塞的诊断及合理治疗

【摘要】脑栓塞是各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。在第一时间诊断病情并且合理使用药物，对于脑栓塞后遗症的治疗有重要的意义。本文拟就目前常见的诊断特征及药物使用进行总结，为脑栓塞的治疗提供部分借鉴。

【关键词】脑栓塞；栓子；诊断

【中图分类号】R743.33 【文献标识码】B 文章编号：1004-7484（2012）-04-0417-02

脑栓塞系指各种栓子(凝血块，心瓣膜上的疣赘、脂肪、空气等)随血流进入脑动脉，造成血流阻塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死，出现脑功能障碍者，约占脑卒中的15%～20%。脑栓塞常见于颈内动脉系统，大脑中动脉尤多见，椎—基底动脉系统少见，脑栓塞病理改变与脑血栓形成基本相同。由于栓子常多发、易破碎，有移动性或可能带菌(炎性或细菌栓子)，栓塞性脑梗死多为多灶性，可伴脑炎、脑脓肿、局限性动脉炎和细菌性动脉瘤等。

1.脑栓塞临床诊断

1.1 实验室检查：

1.1.1 脑脊液检查：压力不高，多无红细胞，常规化验正常。

1.1.2 CT：发病24～48小时后CT可发现阻塞动脉供血区低密度影。

1.1.3 核磁共振检查：起病后数小时可见病灶区异常信号影，T1W呈低信号，T2W呈高信号。

1.1.4 单光子发射型计算机断层摄影(SPECT)检查：发病后即可见病灶部位出现灌注减退区或缺损区。

1.1.5 经颅多普勒超声TCD检查：梗死区出现相应血管多普勒信号的减弱或者消失。

1.1.6 颈动脉超声检查：可显示颈动脉及颈内、外动脉分叉处的血管情况及有无管壁粥样硬化斑及管腔狭窄等。

1.1.7 心脏超声：能证实心源性栓子，但阴性者不能排除心源性栓塞。二维超声对左心室大型血栓比较敏感，对诊断心房血栓不可靠。

1.1.8 动态心电图：可查出间歇性房颤，而房颤是诱发心源性脑栓塞的最常见原因。

1.2 诊断：诊断脑栓塞时应注意：①与其他类型卒中鉴别；②查明栓子来源和病因；③因心源性栓子多见，应首先详查心脏有无病损。

1.2.1 诊断：①为急骤发作的完全性卒中。②有颈动脉系统或(和)椎—基底动脉系统缺血症状。③脑脊液常规阴性，或有少量红细胞，脑压不高。④可见其他器官的栓塞。⑤有明确的病因，如风心病、冠心病、亚急性细菌性心内膜炎、癌肿、胶原病、心脏手术、骨折、气胸等。⑥CT可证实。

1.2.2 鉴别诊断：①脑出血：动态下急性起病，多见于中老年，既往有高血压史，有头痛、呕吐及不同程度的意识障碍及定位体征，头颅CT发现高密度影等以相鉴别。②脑血栓形成：多在静态下急性起病，发病年龄较大，多有动脉硬化及高血压，发病前有TIA史，症状多在几小时或更长时间内逐渐加重，多数意识清楚，而定位体征明显，CT扫描24～48小时后出现低密度灶等可相鉴别。

2.治疗及合理用药

2.1 一般治疗：一般病员应采取平卧位或头稍低位，以利脑部血液供应。气体栓塞应取头低位、左侧卧位。如病员意识不清，须侧卧依，床头抢高15°～30°，头置冰袋。尽量避免移动和不必要的操作，必要时更换体位及护理时，动作要轻，少搬动头部，翻身角度不宜太大，尽量保持安静。

2.2 药物治疗：

2.2.1 脱水剂：伴有颅内高压者可选用脱水剂，由于栓子来源常由于心脏病，应用甘露醇、山梨醇要慎重，有心衰或肾功能不全者禁用；利尿剂或高渗葡萄糖，可用50%葡萄糖40ml，静注，每日4次。速尿20mg，肌注，每日2-3次。或利尿酸25mg口服，每日3次。

2.2.2 抗凝治疗：已被证明有梗塞灶出血者及无症状性二尖瓣脱垂症等不宜抗凝治疗，由亚急性细菌性心内膜炎所致的胶栓塞，抗凝治疗也被禁止，因为有导致颅内出血的危险。此外，要求有良好的实验室条件，而且要多次检查，以防止出血。现临床常用精制腹蛇抗栓酶及藻酸双酯钠。

2.2.3 抗血小板聚积药物的应用：如低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、复方丹参、维脑路通等均可酌情选用。

2.2.4 抗感染：对亚急性感染性心内膜炎、败血症及其他感染所致脑栓塞，应积极抗感染治疗。通常用大剂量青霉素加链霉素，也可选用头孢菌素。最好是根据药物敏感试验，来选择适当的抗感染药物。

2.2.5 其他用药：血管扩张药、脑细胞营养剂同脑血栓形成。有条件者可使用高压氧疗法。

2.2.6 治疗原发病：即病因治疗，可预防脑栓塞再发。如心源性栓塞患者需卧床休息数周，以减少复发，同时纠正心律失常，控制心率，防治心衰。空气栓塞则应头低位并卧向左侧，避免气体继续进入左心室及脑部；对脂肪栓塞可静脉滴注低分子有旋糖酐500mL或5%碳酸氢钠250m1静滴，每日2次。

脑栓塞的预后与被栓塞的血管大小、栓子数目及性质有关。急性期病死率为5%～15%，多死于严重脑水肿、脑疝、肺部感染及心力衰竭。如栓子来源未消除，半数以上患者可复发，再发时病死率更高。心肌梗死引起的脑栓塞预后较差，存活的栓塞患者后遗症较多。加强对各种原发疾病的防治，以消除导致脑栓塞的栓子来源。

参考文献

［1］ 刘英春.临床内科学［M］.天津：天津科学技术出版社,2009.03.

［2］ 刘扬.现代护理学［M］.天津：天津科学技术出版社,2009.03.

［3］ 李天禄.临床急危重病诊断与治疗［M］.北京：中国科学技术出版社,2007.06.

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