多处肝切除术对复杂肝胆管结石疗效及并发症的影响

【摘要】 目的：研究分析多处肝切除术对复杂肝胆管结石疗效及并发症的影响。方法：选取2010年4月-2013年4月本院收治的62例复杂肝胆管结石患者，对其采用多处肝切除术治疗，分析治疗效果及并发症情况。结果：62例患者中45例顺利实施手术，清除率为72.6%，17例残留结石。术后3～6个月，14例采用T管窦道胆道镜取石，其中13例取石干净，最终结石清除共58例，清除率达93.5%。随访1～4年发现，肝内胆管结石复发4例，肝内胆管癌及死亡0例；并发症发生率为40.3%。结论：采用多处肝切除术治疗复杂肝胆管结石疗效显著，但不能降低手术并发症发生率。

【关键词】 多处肝切除术； 肝胆管结石； 疗效； 并发症； 影响

肝胆管结石是的临床常见疾病之一，临床多采用肝切除术治疗[1]。对于伤及二叶及其以上的复杂肝胆管结石病患者，少数患者需通过多处肝切除手术切除二处及其以上的病变肝组织，但可因损伤而导致的累加效应，增加了多处肝切除的手术风险，因此受到了临床医生的重视[2]。为了进一步研究分析多处肝切除术对复杂肝胆管结石疗效及并发症的影响，本研究选取本院近几年收治的复杂肝胆管结石患者，对其采用多处肝切除术治疗，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年4月-2013年4月本院收治的62例复杂肝胆管结石患者为研究对象，其中男20例，女42例；年龄22～65岁，平均（45.6±6.1）岁。其中19例有既往胆囊切除、胆总管切开取石、胆管炎急性发作病史；46例伴随有反复发作上腹痛、发热及黄疸；13例肝内胆管狭窄，51例结石所在位置的肝脏局部纤维化，且出现萎缩，6例患者右后叶出现萎缩引起第一肝门转位向右后方。其中30例为胆总管结石，8例为胆囊结石；57例患者的肝功能Child-Pugh均为A级，5例为B级。62例患者通过B超、CT及MRCP检查均确诊为累及二叶及其以上的肝胆管结石。结石分布：58例累及左叶，50例累及右叶，累及二叶43例，三叶15例，四叶3例，五叶1例；12例累及尾状叶。

1.2 手术方法 57例两处肝切除，5例三处肝切除。共有131处肝切除。在所有肝叶切除中，9处为半肝切除，57处为规则性肝叶切除，26处为规则性肝段切除，39处为局部楔形切除。（1）实施切除手术前，患者处于全麻状态，然后进行开腹探查术，在明确肝胆管结石具体部位后，依照结石分区情况与患者肝脏病变情形，再实施腹腔手术。通常情况下，需要先分离肝十二指肠韧带，阻断肛门，进一步切断肝圆韧带与肝镰状韧带，便于牵引，再逐渐暴露出需要切除的肝组织[3]。（2）术中探查和操作，判断肿瘤有无切除可能，依据肿瘤部位、大小及与肝门的关系，选择相应的术式。良好的术野显露、正确的切肝方法，轻柔、仔细的操作均是保证手术成功的关键。（3）术后半肝以上切除者置ICU观察1～2 d，定期（1～3 d）检测血压、脉搏、血气饱和度；密切观察腹腔引流管的量和性状，注意术后出血和胆漏，无特殊者手术后3～5 d拔除腹腔引流管，术后24 h给氧；胃肠减压（1～3 d）；动态观察肝功能的变化，加强保肝治疗，保持水、电解质平衡；给予极化液、维生素K、维生素C和B族维生素，给予抗生素预防感染。

1.3 附加手术 56例实施胆总管切开检查或者取石术，43例采用胆囊切除术，2例保留原胆肠吻合口，59例实施胆管T管引流，1例实施拆除配合胆道重建。

1.4 统计学处理 采用SPSS 14.0 统计软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术概况 62例患者手术时间1.4～7.1 h，平均（4.1±0.8）h，第一肝门阻断平均发生（2.1±0.4）次，肝门阻断平均用时（29.6±7.5）min，术中出血量300～3600 mL，平均出血量（810±110）mL。患者病灶内部胆管明显扩张，且管壁增厚，管腔内部有柱状黑色结石，或者颗粒状、黄褐色结石。病理学检查确定为胆管慢性炎症，1例确定为早期肝内胆管癌，2例为并发慢性肝脓肿。

2.2 具体治疗结果 62例患者中，45例顺利实施手术，清除率为72.6%；17例残留结石。术后3～6个月，其中14例采用T管窦道胆道镜取石，13例取石干净，结石清除共58例，清除率达93.5%。用电话及登门拜访的方式随访1～4年发现，肝内胆管结石复发4例（6.5%），肝内胆管癌及死亡0例。

2.3 手术并发症 手术后，1例并发肝功能衰竭，9例并发肝功能不全，4例腹腔感染，2例膈下积液，2例创面胆漏，2例胸腔积液，5例切口感染；并发症发生率为40.3%（25/62）。其中肝功能不全为实施多处肝切除术以后较常见的并发症，少数患者的肝功能通过60～90 d的保肝治疗以后恢复。术后1个月内因为肝功能衰竭而引起死亡的1例，死亡率为1.6%（1/62）。

3 讨论

3.1 多处肝切除术疗效分析 肝胆管结石病的主要病理特点为患者结石分布顺着肝内胆管树，且有节段性特征，累及的肝脏部位有肝脏脓肿、肝实质性萎缩及胆管狭窄现象，重则可出现胆管癌[4-5]。复杂性肝胆管结石患者的解剖部位特殊，且病理变化复杂，采用多处肝切除术不但可清除损坏性肝叶、末梢胆管中不能有效清除的结石及病变的胆管，而且通过肝切除断面还可增加余肝的取石途径，疗效明显；此外还有利于潜在胆管癌患者及时进行术中诊治。本研究表明，62例患者中顺利实施手术者45例，清除率为72.6%，有17例残留结石。术后3～6个月，14例采用T管窦道胆道镜取石，13例取石干净，最终结石清除共58例，清除率达到93.5%。这与李汉智[6]的研究结果相符。

3.2 多处肝切除术并发症分析 多处肝切除术的创伤大，术中患者出血量多，肛门阻断时间长，由于切除了很多肝组织，增加了手术风险，诱发了很多并发症[7]。本研究中并发症发生率为40.3%，且多以肝功能不全为主（9例），说明肝功能不全是临床较常见且严重的并发症。对患者采用多处肝切除术治疗对其肝功能的要求较高，通常要求其达到A级[8]。本研究中有2例患者存在胆管炎急性发作史，其肝功能发生损伤，虽然手术前实施保肝治疗，促使肝功能达到B级水平，但术后还是出现肝功能不全。针对这种类型的患者必须严格掌握好手术指征，科学评价其肝功能切除范围，待其肝功能达到正常状态后再实施手术。多处肝切除术手术指征为：（1）患者全身情况好，心、肺、肾功能无严重损害，能耐受手术；无远处转移；（2）肝功能Child分级B级以上；影像学检查显示肿瘤局限于肝的1/2或半肝，未侵犯肝门及下腔静脉，有可能切除者；（3）术前判断术后剩余肝脏有足够的质量且血供和静脉回流不受影响，肝功能能代偿者；可切除的复发性肝癌；肝癌经治疗后缩小可行二期切除者[9]。禁忌证：（1）全身情况差，心、肺、肾疾病不能耐受手术；（2）肝功能Child C级；肝外多处转移；（3）肝内多发性病灶（3个以上），散在于肝脏的各叶；肿瘤侵犯肝门或下腔静脉估计不能切除[10]。

大多数肝胆管结石病患者的病程很长，且存在胆管炎反复发作的不良现象，其肝实质会受到不同程度的损害，即便是患者肝脏没有胆源性肝硬化，干细胞针对缺血低氧的耐受性也会降低，需控制其肝门阻断时间保持在0.5 h左右[11-12]。当肝切除面积很大时，需要尽最大限度缩短肝门阻断时间，抑或是选择性肝门阻断，但对于肝左叶切除部位，其创面出血较易控制可以不阻断肛门，进而缓解对余下肝组织的损伤。患者一旦出现肝功能不全，必须对其加强营养支持、输注血浆、凝血因子等，并采取相应的保肝利尿措施[13-14]。在保护患者肾功能的同时，还必须重视水电酸碱平衡，依据患者病情，如果有必要可以使用促肝细胞生长素、糖皮质激素等相关药物。

3.3 选择合适的肝切除方式 依据患者肝胆管结石分布的具体部位、肝实质损害程度，从手术效果及安全系数两个方面选择合适的肝切除方式[15]。如果左肝体积小，出现肝萎缩，通过切开胆总管取出结石较困难，则采用规则性切除方法；如果结石分布在左外叶胆管，属于充满型，合并有左肝管结石，可实施左外叶切除，遇到取石非常困难的情况可以纵向切开矢状部胆管左侧，但需注意不能伤及左内叶胆管开口[16]。如果左内叶胆管也充满了结石，采用上述方法均不能将结石取干净，此时即便是左内页外观没有出现萎缩，也应实施左半肝切除。如果患者右肝体积大，肝萎缩程度轻，且肝内胆管变异非常多，肝叶与肝段分界模糊，结石分布十分复杂，则多用不规则切除方式。

总之，采用多处肝切除术治疗复杂肝胆管结石疗效显著，但不能降低手术并发症发生概率。

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（收稿日期：2014-05-23） （本文编辑：蔡元元）

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