腹腔镜胆囊切除术并发症的护理进展

【关键词】微创外科；腹腔镜胆囊切除术(LC)；术后并发症；护理

文章编号：1003-1383(2012)02-0259-03中图分类号：R 657.4047文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.056

微创外科技术以创伤小、患者痛苦轻、术后恢复快、住院时间短的优点，在临床上得到广泛的应用，目前所有的腹腔手术都可以用腹腔镜技术来完成，尤其在胆囊疾病的手术中具有独特的优势。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是微创外科手术中比较成熟的一种，虽然具有微创、肠粘连并发症少、对腹腔脏器干扰小、肠胃功能恢复快、住院时间短等优点［1］，但与传统开腹手术相比，存在并发症发生率比较高的缺点［2］，给患者带来一定的危害，有的甚至威胁患者的生命。因此，如何选择好手术适应证，预防和及时发现术后并发症，及时进行处理和护理干预，是手术成功的关键［3］。现就LC术后并发症及护理进展综述如下。

1．LC常见并发症概况

LC虽然对机体损伤小，但由于术者不能直接触摸胆囊，对胆囊周围器官的判断是间接的，导致其并发症发生率较传统胆囊切除术高［4,5］，有报道，国内LC并发症发生率为0.71%［6］。常见并发症中与手术相关的并发症有胆汁漏、腹腔出血、胆管损伤、胆总管残余结石、术后腹部感染等。文献资料显示，胆道损伤、胆漏、出血既是LC常见并发症，也是LC中转开腹的主要原因［7］；与气腹有关的并发症有皮下气肿、肩部疼痛、高碳酸血症、胃肠道反应等；与穿刺有关的并发症有戳孔疝、戳孔感染等。这些并发症不同程度地影响了手术质量和疾病预后，因此，术后通过对并发症的观察，及时发现并处理是保证手术质量和成功的关键。

2．LC常见的并发症的观察及护理

(1)胆漏和腹腔感染胆漏是最常见且最严重的并发症之一，它与腹腔感染是因果关系。胆漏主要来自胆囊床的迷走胆管，副肝管或夹闭不完全的胆囊管。KimuraT等报道术后胆漏的发生率为1.7%［8］，常见原因多为胆囊管残端漏，为术中牵拉过紧，造成胆囊解剖损伤变异，电凝烧灼过度造成热损伤，或因结扎不牢固，结扎线或胆囊管钛夹滑脱［9］。胆汁性腹膜炎是其主要的表现，术后观察如有持续性腹痛，并伴有腹膜刺激症状，体温升高，白细胞计数增高，引流液呈胆汁样，即可判断为胆漏。此时护理人员要做好心理护理，使患者有充分的认识，配合做好治疗护理工作，绝对卧床休息3～5 d，避免剧烈活动，保持引流管畅通，并适当给予抗感染治疗［10］。如综合治疗后症状改善不明显应及时报告医生，做好再次手术的准备。

(2)胆管损伤胆管损伤也是LC最常见最严重的并发症之一，有研究显示，其发生率为0.65%～0.70%［11］，主要是Calot三角解剖模糊不清，多见于慢性萎缩性胆囊炎，其周围纤维结缔组织增生、水肿粘连，术时分离困难，易将胆总管夹闭而损伤；或是胆总管解剖异常，胆囊管开口过高，胆囊颈部与胆总管粘连，也可能将胆总管误认为胆囊管夹闭剪断；或因十二指肠韧带松弛，胆囊管牵拉过度而损伤；过度肥胖患者十二指肠韧带脂肪堆积，术野显露不良，操作易发生损伤［12］。如术中发现胆道损伤，均应中转开腹争取一期修复。如术后证实胆道损伤，要尽快进行手术探查修复，最好在一周内。如患者全身情况差，腹腔内感染严重，可行充分引流2～3个月后再行二次手术［12］。术后护士要注意观察患者有无腹痛、腹胀、胆汁性腹膜炎体征、腹腔感染征象等。

(3)腹腔出血LC术后腹腔出血也是严重并发症之一，一旦发生，75%的患者需再次开腹手术止血［13］。常见的部位有胆囊动脉出血，Calot三角出血，胆囊床或胆囊床边缘出血，胆囊周围组织粘连出血［14］。Duca等［15］报道发生率为0.16%，姜世涛等［16］报道为0.1%，其原因多为胆囊动脉钛夹不牢固或滑脱、电凝坏死组织脱落、凝血功能障碍等引起。提示在行LC术时，要根据胆囊动脉存在的个体差异，对其动脉分支、走向及胆囊管、肝总管的汇合方式与位置进行细致探查，分离出胆囊动脉及胆囊管并单独行钛夹钳闭［17］。要严密监测生命体征，观察患者面色、末梢循环情况，肢端是否湿冷；观察记录引流液色泽、流量、性质，以判断是否出现休克状态。对短时间内流出大量鲜红血液，生命体征发生变化，要报告医生及时处理［18］。观察过程中如术后3 d持续高热，伴有腹部疼痛，要考虑有腹腔感染的可能，应配合医生做好处理。

(4)胆总管残余结石胆总管残余结石的发生主要是术前对病情估计不足，未考虑到胆总管下段结石的存在和移行的可能，以致术后余石残留。有报道LC术后合并余石残留的发生率约为0.75%，认为术前胆管就已存在小结石，术后随胆道流体学改变，移行阻塞胆道；胆囊炎症致胆囊内压力升高，或胆囊管扩张，手术操作的牵拉和挤压，残余结石进入胆总管［19］。当胆囊结石致炎症发作，或合并化脓性感染时，脓性胆汁进入胆总管，结石与感染阻塞胆壶腹，形成暂时性胆胰共管，胆汁在胆道高压下返流入胰管，导致急性胰腺炎。术后要注意观察是否腹痛、发热等，如结石引起胆道梗阻合并感染时出现Charcot三联征即腹痛、寒战高热、黄疸，要立即报告医生及时处理，否则病人很快就出现感染性休克。

(5)肩部疼痛有报道肩部疼痛发生率为30%～40%［20］，主要与CO2气腹术后残留CO2气体刺激膈肌和膈神经反射所致［21］。肩部疼痛多发生在术后1～2 d，腹腔内CO2全部吸收大约需要3 d左右，一般3～4 d肩部疼痛可逐渐自行消失。有报道提高吸氧流量4 L/min，吸氧6 h有助于减少LC术后肩部疼痛的发生率［22］。但要避免持续高浓度的吸氧，因过度吸氧可使呼吸变浅，不利于CO2的排出［23］。对严重疼痛者采取头低脚高位，使下腹和下肢抬高让CO2气体向盆腔聚集，以减少CO2气体对肋间神经及隔肌的刺激；向患者解释清楚，消除顾虑，鼓励患者做深呼吸、床上翻身、早期下床活动,以促进CO2排出。

(6)胃肠道反应主要是恶心、呕吐等症状，大多在术后24 h内出现，程雷等人对4025例LC术后病人进行观察发现术后恶心、呕吐共2415例，发生率达60%［24］。其原因是麻醉药物刺激呕吐中枢、吸入麻醉药物刺激胃肠道，其次是CO2人工气腹使腹内压力升高和形成高碳酸血症及有轻度酸中毒，刺激胃肠道机械感受器和化学感受器，使传入迷走神经兴奋性增高，兴奋催吐中枢所致。术后持续氧气吸入加速排除腹腔内残留气体，纠正高碳酸血症，减少术后恶心、呕吐的发生，对出现恶心、呕吐者注意保持呼吸道通畅，及时做好口腔护理，一般1～2 d后症状消失。

(7)皮下气肿、戳孔并发症皮下气肿是腹腔镜手术特有的并发症, 主要原因是术中气腹压力过高，腹内持续正压，CO2经腹内手术区被分离撕裂的腹膜破损区进入皮下形成气肿，多发生于胸腹部、阴囊等处［25］，局部表现为捻发感。患者术后回病房后, 护士注意观察患者皮温及皮下有无气肿、血肿等,少量气体可自行吸收,无需处理。若为大量气体时则作抽气、吸氧等紧急处置［26］。戳孔并发症包括感染、异物残留、戳孔疝、出血、肿瘤种植等。侯辉等人［10］主张预防是关键。因此，术后应加强对切口的观察，换药时严格无菌操作，发现异常及时报告医生，尽早给予处理。

综上所述，腹腔镜手术已在外科领域得到广泛的应用，临床实践证明腹腔镜胆囊切除术具有安全可靠，创伤小，痛苦轻、恢复快等明显的优势。但仍然存在较多的术后并发症，如腹腔内出血、胆管损伤、胆漏、胆总管残余结石、留腹腔感染等等。随着临床路径在临床上不断普及，笔者认为将临床路径运用于LC，由多学科医疗、护理、药剂、检验等专家共同对LC术前、术中、术后制定周密的诊疗计划，规范LC的诊疗流程，更能提高LC的诊疗效果，减少并发症的发生。腹腔镜将成为胆囊切除的标准术式，并有广阔的前景。将能为患者提供更安全更优质的医疗服务，从而提高了患者的满意度。

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(收稿日期：2012-03-27修回日期：2012-04-13)

(编辑：潘明志)

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