老年急性复杂性胆囊炎腔镜胆囊次全切除术128例临床分析

【摘要】目的 探讨腔镜下胆囊次全切除术治疗老年急性、复杂性胆囊炎和结石的临床应用.方法 对128例65岁以上老年患者胆囊次全切除术的方法、疗效及并发症进行了回顾分析.手术方法：在胆囊壶腹部打开胆囊，切除胆囊体和壶腹部前壁，保留胆囊底部和壶腹部后壁，电烧破坏其黏膜，放置通畅引流.结果 手术时间60～185min，平均80min，中转开腹4例，其中1例不能除外肿瘤；1例发现副肝管；1例先天性无胆囊；1例怀疑肝外胆道损伤而中转开腹.住院时间10～45d，平均18d，术后胆漏3例，均保守治愈.无腹腔脓肿、术中大出血、手术死亡病例.平均随访12月，无胆道梗阻、残余结石和残株炎.结论 腔镜胆囊次全切除术适合于老年急性胆囊炎，对胆囊炎症状明显甚至坏死、穿孔、局部解剖复杂的患者，具有操作简便，并发症少的特点，达到了标准胆囊切除术的疗效.此术式安全可行.

【关键词】老年；腹腔镜胆囊次全切除术；急性胆囊炎；胆囊结石

1资料与方法

1.1 一般资料

2009.1—2015.1就诊于我院的128例老年急性胆囊炎患者，男42例，女86例；年龄65～93岁，平均68岁；其中急性化脓性胆囊炎72例，坏死性胆囊炎伴穿孔22例.伴有mirizzi综合征Ⅰ型23例，“瓷瓶”胆囊炎12例.全部患者均伴有胆囊结石.8例有既往腹部手术史.合并症：高血压和心脏病15例，其中心脏支架置入8例，冠状动脉搭桥术后3例；肺部疾病12例；脑血管病9例；肝炎性肝硬化（child a级）4例；糖尿病21例.病史0.5～45年.

1.2 手术适应症和禁忌症

1.2.1 手术适应症 ①急性化脓性、坏死性胆囊炎或伴穿孔局部水肿严重而需要急诊手术者[1]；②慢性胆囊炎反复发作，局部粘连、水肿等造成解剖不清者；③肝硬化患者child-pugh分级a级，引起肝门轻度转位，无腹水者[2]；④小胆囊即瓷瓶胆囊，肝门部挛缩结构改变[3].

1.2.2术中经胆囊管x线造影适应症 ①术前曾有黄疸或胆总管增粗或既往增粗，直径1.0cm 以上；②胆囊泥沙样结石，并疑有胆总管结石；③不能除外伴有副胆管；④胆囊管和/或胆总管畸形异常.

1.2.3 手术禁忌症 ①胆总管有明确梗阻者；②高度怀疑恶性肿瘤者；③肝外胆道先天性畸形者；④腹腔粘连严重者；⑤肝硬化患者child-pugh分级b级及以上，有腹水者；⑥全麻不能耐受者，心肺功能衰竭者.

1.3术前准备

本组全部为急诊手术病人，入院后即给予禁食、抗炎、补液等常规术前准备，肺功能或血气检查正常，如异常则行免气腹腔镜技术，本组实施29例，占17.2%.脑血管病、冠心病稳定，特殊情况由相关科室会诊评估手术耐受性并给与预防措施.常规做碘过敏试验，备术中胆道x线造影.

1.4手术方法

①先在胆囊壶腹部打开胆囊，从壶腹部内部找到胆囊管开口，判断胆囊管走向；②切除胆囊体大部和壶腹部前壁，保留胆囊底部和壶腹部后壁.开放的胆囊管多为胆汁自然流出至清亮，可冲刷胆泥，也可判断胆囊管通畅与否，可使用圆钝器械，沿肝外胆管远端向胆囊管处轻压，多可冲出胆囊管内结石或胆泥；③腹腔内脓性渗出液较多需反复冲洗，吸净腹腔内液体，如用纱布吸附更为彻底；④胆囊三角局部解剖更为复杂的患者，可术中经胆囊管或细针穿刺行胆总管造影，了解胆总管通畅的情况，并做相关处理，强调放置腹腔引流管并保证通畅；⑤瓷瓶胆囊无壶腹结构时，可在胆囊底部开口，作为手术分离解剖起点；⑥有腹部手术史患者要在直视下、小切口建立气腹.如粘连严重者毫不犹豫、及时开腹[4]；⑦有疑虑时，需做X线下经胆囊管的胆道造影，搞清胆囊管和肝外胆管解剖关系.

原则是宁可造成胆囊壁破损，也要保护周边脏器.逆行游离胆囊管，不做强行分离.本组全部患者术中均放置腹腔引流，术后根据引流情况，平均在术后4.5d拔出.

2.结 果

128例均成功完成手术，手术平均时间为80min，住院时间平均13d.中转开腹4例（3%），其中1例不能除外肿瘤；1例发现较粗的副肝管；1例先天性无胆囊；1例怀疑肝外胆道损伤而中转开腹.1例疑似肿瘤者中转开腹者术后病理证实恶性，其余3例中1例胆肠吻合术，2例胆道T型管引流.术中经胆囊管的胆道造影48例.胆囊管扎闭术后出现胆漏3例（2.3%），行十二指肠镜做胆道取石和鼻胆引流2例；胆道置放支架1例痊愈.无切口感染、腹腔脓肿、胆管损伤、术中大出血、手术死亡病例.术后随访平均8月，B超或CT或MRI检查：无胆道狭窄，无残余结石和胆囊术后残株炎，未见其他与手术有关的并发症.

3 讨论

老年胆囊炎患者的特点为病情发展快、合并症多、术后并发症多、术后恢复慢等，业已证明腹腔镜胆囊切除术对老年患者是安全、有效的手术方式，已经成为共识.在任何年龄段，手术中胆囊三角的解剖，无论是开腹还是腹腔镜下都是胆囊切除术成败的关键.术中胆囊管分离解剖太“左”造成胆道损伤，或者太“右”导致术后残株炎[5-7].老年人的重要脏器功能，如心肺功能处于衰老状态，功能储备低下，抗病力、耐受力较差，故急性结石性胆囊炎，尤其是久病常犯的老年患者，胆囊局部情况复杂难测，稳妥的办法是胆囊造瘘并二次手术.腹腔镜技术的优势是对人体生理功能干扰小，局部术野显露清楚，本组对此类情况尝试腔镜技术，即腔镜下胆囊次全切除术，初步结果显示比较满意.在体胖、腹壁肥厚时或糖尿病伤口不易愈合的年老患者，腔镜的切口小、感染少、恢复快的优势更为明显.

3.1急诊腹腔镜胆囊次全切除术的优点

3.1.1 安全可靠，简单易行.

3.1.2创伤小、恢复快，效果满意.

3.2 存有争议的问题：

3.2.1 打开胆囊，脓性胆汁流入腹腔造成污染，有腹腔感染扩散之嫌疑.

3.2.2本组胆囊次全切除术式，胆囊残留组织相对较多，有引起胆囊切除术后残株炎之嫌疑.

3.2.3瓷瓶小胆囊因胆囊、肝门解剖变异，结构复杂，即便开腹直视下副损伤也很难避免，所以有腹腔镜下手术禁忌症之嫌疑.

【参考文献】

[1]刘志贤，阚永丰，刘会东，厉胜. 老年急性胆囊炎复杂性腹腔镜胆囊切除术治疗体会[J]. 中国民康医学. 2013（04）

[2]朱润，崔宏力，刘建东. 老年性复杂性胆囊炎腹腔镜手术策略[J]. 河北医学. 2011（01）

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