胆囊穿刺引流术在胆囊穿孔围手术期的应用初探

摘要：目的 探讨胆囊穿孔的围手术期经皮肝穿刺胆囊引流术的应用。方法 对我院收治的51例胆囊穿孔患者资料进行了回顾性分析。结果 其中42例术前已明确诊断；9例术前漏诊者均>70岁，均有胆结石或胆管结石，术前仅作出胆囊炎并胆囊周围脓肿的诊断，而未作出胆囊穿孔的诊断。本组入院时休克12例，46例完全治愈，1例入院时已全身多脏器衰竭造成死亡，4例切口感染，经换药对症处理后痊愈出院。结论 围手术期处理贯穿损伤控制性理论，术前合理运用经皮肝穿刺胆囊引流术可以有效减少胆囊穿孔的病死率，治疗依据胆囊穿孔类型选择个体化治疗，可以取得较满意的效果。

关键词：胆囊穿孔；损伤控制性理论；围手术期；经皮肝穿刺胆囊引流术

胆囊穿孔是胆石病、胆道感染、胆囊创伤、胆囊肿瘤等胆道系统疾病的严重并发症之一，患病率较低但病死率高，病情危急，易漏诊。我院2008年1月～2014年1月，围手术期运用损伤控制性理论救治51例胆囊穿孔患者，部分病例使用经皮肝胆囊穿刺引流术（PTGBD）取得较好效果，对其临床资料进行分析，结果如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组患者男19例，女32例；年龄60～82 岁，平均年龄（62±1.6）岁。腹痛28例，腹胀15例，发热27例，胆囊肿大8例，腹膜刺激征26例，黄疸6例，畏寒20例，体温不升5例，呕吐21例，休克12例。胆囊穿孔部位：底部30例， 后壁9例， 前壁12例；按Niemeier [1]将胆囊穿孔分为3种类型：Ⅰ型：胆囊游离缘急性穿孔破入腹腔，形成急性胆汁性腹膜炎，本组32例； Ⅱ型： 亚急性穿孔形成胆囊周围脓肿，形成周围脓肿和局限性腹膜炎，向肝脏胆囊床穿破，可发生肝脓肿，本组9例，其中胆囊癌伴胆囊穿孔1例；Ⅲ型：慢性穿孔形成胆肠瘘，本组2例胆囊结肠瘘，8例胆囊十二指肠瘘。

1.2方法 胆囊切除术25例，胆囊切除加胆总管探查T管引流术16例均先行经皮经肝穿刺胆囊引流术；胆囊切除加脓肿切开引流术9例；胆囊癌姑息性切除1例；胆囊切除加结肠造瘘术2例；胆囊切除加十二指肠造瘘术4例，十二指肠瘘管切除并修补4例。部分患者行经皮肝穿刺胆囊引流术（PTGBD）： 操作可在床边或在 B 超室进行，患者取仰卧位，右腋前线或腋中线第9肋间B超探查定穿刺点，常规消毒皮肤铺巾，局麻后切开皮肤0.2 cm，在 B 超引导下经过肝脏向胆囊体部进针，抽得胆汁后即退出针芯一步法置入多侧孔猪尾巴导管，固定引流管，胆汁常规送培养加药敏试验。

2结果

本组病例所有患者均经积极手术救治，证实为胆囊穿孔，其中42例术前已明确诊断；9例术前漏诊者均>70岁，均有胆结石或胆管结石，术前仅作出胆囊炎并胆囊周围脓肿的诊断，而未作出胆囊穿孔的诊断。本组46例完全治愈，1例入院时已全身多脏器衰竭造成死亡，4例切口感染，经换药对症处理后痊愈出院。

3讨论

胆囊穿孔诱发因素包括胆石症、感染、外伤、糖尿病、恶性脉管炎、动脉硬化症[2]。急性胆囊炎并发胆囊穿孔最常见，本组32例。胆囊穿孔后声像图复杂， B超虽为首选，但术前诊断率并不很高[3]。本组有16例于术前行B超检查获确诊。其典型图象为：①胆囊轮廓中断或局部膨出--"壁龛征"，本组4例；②围绕胆囊或肝周有低回声或透声环"局限性积液"本组9例；③广泛脓肿可见多个分层及模糊的边缘，本组3例。

Ⅰ型胆囊穿孔症状严重，体征典型。影像学特点是胆囊肿大后又突然缩小者，肝周大量积液，CT与MRI典型表现为胆囊壁缺损或连续性中断，胆囊周围右上腹腔可形成包裹性积液，增强扫描边缘强化；可结合胸腹X线透视发现膈下有游离气体进行分析。此型穿孔应与消化道穿孔和急性胰腺炎伴腹腔积液进行鉴别，腹穿出胆汁样液是诊断此型胆囊穿孔的重要手段。本组有28例腹穿结果阳性，均获确诊。

Ⅱ型穿孔多位于胆囊底部和颈部，因胆囊附着于肝脏，肝床面穿孔时溢出的脓性胆汁易被肝组织包裹，患者早期症状及体征不典型，临床易漏诊，影像学多表现为：胆囊壁局部轮廓不清，其旁可见边界模糊的包块；有明确的胆囊周围积液，应考虑胆囊穿孔。CT薄层扫描、MRI冠状位图像联合核磁胆道成像均可多方位显示胆囊壁缺损部位和胆囊与肝脓肿之间的通道。本组病例胆囊穿孔形成肝脓肿9例。

Ⅲ型胆囊胃肠道瘘非常少见，包括胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘。是由于胆囊穿孔后与周围胃肠壁粘连，形成内瘘，超声和CT可见胆道大量积气。消化道钡餐可见钡剂由结肠进入胆囊，CT可发现气性胆囊。本组胆囊结肠瘘2例，胆囊十二指肠瘘8例。

胆囊穿孔的围手术期处理包括控制感染、加强全身支持疗法和注意纠正水电解质与酸碱平衡的紊乱。由于患者多为老年及有全身并发症，胆囊穿孔后感染、中毒及其后的手术创伤必然加重脏器的功能损害，且这种损害有时难以逆转，因此病死率高，在围手术期我们运用损伤控制性理论，进行术前控制，术中监护，术后送ICU病房，抗感染、营养支持治疗，使患者顺利渡过危险期取得了较理想的效果。本组1例患者入院时已出现全身多脏器功能衰竭，最终抢救无效死亡，因此，降低胆囊穿孔病死率的最有效措施是在胆囊发生穿孔前积极处理，短期不能手术治疗的急性胆囊炎患者可以先经皮经肝胆囊穿刺引流，预防胆囊穿孔的发生，我们现已普遍采用此法。

对于胆囊穿孔，我们的手术原则是以抢救生命为主，力求简单、迅速，充分运用损伤控制性理论。

对于Ⅰ型急性穿孔者， 采用B超引导下经皮肝穿刺胆囊引流术，减轻胆囊压力，将胆汁引出体外，在短期内改善休克状态，尽早急诊选择创伤小而有效的术式，合理运用损伤控制性理论，缩短手术时间，进行个体化治疗，避免死亡病例发生。术中沿肝面分离粘连，寻找胆囊及胆总管。对年迈体弱、合并症多、病情危重者或胆囊区炎症致使局部解剖结构不清者， 宜切开胆囊浆膜，从浆膜下分离与胆囊的粘连，取尽结石并烧灼胆囊粘膜后行胆囊造瘘术或胆囊大部分切除术、腹腔冲洗、通畅引流；对于非结石性胆囊炎所致的胆囊穿孔，多有胆囊血管病变，单纯胆囊造瘘术后可再出现致命性的并发症，应尽可能切除胆囊。对有黄疸、胆总管结石患者，我们采用胆总管切开探查从胆总管内寻找胆囊管开口，避免意外损伤。

对于Ⅱ型亚急性穿孔患者如胆囊穿孔伴胆囊周围脓肿，抗炎保守治疗有效的状况下，待脓肿壁形成、腹腔内充血、水肿消退，同时在了解胆道及乏特氏壶腹周围有无病变的情况下，再行脓肿切开、引流，胆囊切除或胆道探查术，对怀疑胆囊癌的患者应做术中快速病理切片，对癌肿穿孔者均应行胆囊癌根治术，若病灶已广泛转移，可行姑息治疗，本组1例。老年胆囊穿孔一般病情危重，手术风险大，如已形成右上腹包裹性脓肿而又无法行手术治疗者，应不失时机地运用损伤控制性理论为本病治疗成功的关键。我们将损伤控制与微创结合在一起，采用B超引导下经皮肝穿刺胆囊引流术，减轻胆囊压力，脓肿行引流，待症状缓解，电解质失衡纠正后再行手术治疗，本组使用9例，效果良好。

对于Ⅲ型穿孔，因胆囊消化道瘘多系术中意外发现，术者无思想准备，局部粘连多严重，解剖位置变异。我们运用损伤控制性理论，遵循切除胆囊、清除结石、切断瘘管、修补瘘口（必要时行肠造瘘）的原则，行瘘口切除后修补4例，肠造瘘6例，均取得满意疗效。其中2例胆囊结肠瘘，入院时胆道感染出现感染性休克，采用B超引导下经皮肝穿刺胆囊引流术，胆道行引流后，患者痊愈出院。

因此，积极预防胆囊穿孔是首要任务，在胆囊穿孔的诊断中充分运用影像学手段，结合腹穿及病史，可以减少漏诊；围手术期处理贯穿损伤控制性理论，适时采用B超引导下经皮肝穿刺胆囊引流术，可以有效减少胆囊穿孔的病死率；治疗依据胆囊穿孔类型选择个体化治疗，可以取得较满意的效果。

参考文献：

[1]马惠.胆囊穿孔的超声诊断分析[J].当代医学，2011，17（17）：82.

[2]乔海朋，于琦.胆囊穿孔的诊治体会[J].当代医学，2008，14（23）：67.

[3]Kochar K，Vallance K，Mathew G，et al.Intrahepatic perforation of the gallbladder presenting as liver abscess： case report，review of literature and Niemeier"s classification[J].Eur J Gastroenterol Hepatol，2008，20（3）：240-244.

编辑/肖慧

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