TOMO高剂量少分次放疗治疗消化道肿瘤继发腹膜后转移瘤的临床效果分析

计划及调整剂量分布。随访获取放疗后疗效及毒副反应。结果：共计27例患者，男女比例16：11，中位年龄52岁，消化道肿瘤继发腹膜后淋巴结肿瘤病灶3.69cm³-1353.5cm³。放射治疗剂量模式主要采取的病灶靶区总剂量60Gy-70Gy 15，20，25次，中位剂量值66.6Gy，病灶BED10范围37.5Gy-100.8Gy，中位等效生物剂量值为76.8Gy，重复治疗，5次/周。所有的患者全部按计划完成治疗。继发腹膜后淋巴结肿瘤的完全缓解率（CR）为40.74%（11/27），部分缓解率44.44%（12/27），稳定率（SD）11.11%（3/27），局部进展率（PD）3.70%（1/27），至放疗结束总缓解率为96.30%。治疗过程中放射反应作用较轻，其中发生≥2级以上急性反应：食欲不振29.62%（8/27），恶心呕吐33.33%（9/27），疲劳乏力25.93%（7/27），胃肠炎7.40%（3/27）。27例病人在治疗后3-6个月复查B超或CT，继发腹膜病灶消失16例（59.26%），缩小10例（37.04%），变化不大1例（7.40%），总有效率为96.30%。分析显示肿瘤缓解率与原发肿瘤大小无关。而与肿瘤放射治疗剂量、肿瘤和肠管间距离相关。结论：采用TOMO设备按照高剂量少分次的模式治疗消化道肿瘤继发腹膜后淋巴结肿瘤方法可行，不良反应可耐受。

【关键词】螺旋断层放射治疗系统;继发腹膜后转移瘤; 放射治疗

【中图分类号】R743      【文献标识码】A      【文章编号】1004-7484（2019）03-0231-01

1 资料与方法

回顾性分析2012年12月至2017年1月在空军特色医学中心（原空军总医院）肿瘤放疗科治疗的27例消化道肿瘤继发腹膜后淋巴结转移瘤。根据病史，CT、B超、MRI、或PET-CT等影像学检查，27例病例确診为消化道肿瘤继发淋腹膜后淋巴结转移瘤。其中男16例，女11例。年龄39-77岁，中位年龄53岁，≥65岁6例，<65岁21例。发于胰腺12例，肝癌5例，胆管癌2例，胃癌4例，，食管癌3例，胆囊癌1例。所有的原发肿瘤均经病理的确诊，其中11例鳞癌，18例为腺癌。27例主要的临床症状表现为下腹部不适及腰背部放射痛。其中12例患者无早期不适，但在后期治疗前出现下腹部不适。体力评分<2分8例，≥2分21例;单处腹膜后转移瘤19例，≥2处转移瘤8例。影像学特别是从PET（初诊时均行PET-CT检查）中发现大多为原发肿瘤转移引起的，可见大多发淋巴结融合成不规则团块状影，多数位于腹腔干周围或者下腔静脉。一般KPS评分均≥60分。

1.1放疗仪器

采用Biograrph HR 16 PET-CT（德国西门子公司 ）;Hi-ART螺旋断层调强放射治疗系统TOMO（Hi-ART，美国）;西门子1.5高场强磁共振（德国西门子公司）

1.2统计学方法

随访至2018年5月，随访12-65个月，中位随访41个月，随访率100%。采用频数和构成比来描述分类资料分布情况。

2 结果

2.1 随访结果

所有的患者随访信息均来自电话随访及门诊复查，随访的时间从治疗结束后1个月开始计算，截止到2017年12月，中位随访时间31个月。

2.2  放疗过程疗效

采用RECIST标准评价近期疗效，治疗结束1至3月，症状完全消失为85.19%（23/27），轻度缓解为11.11%（3/27），部分缓解3.70%（1/27），至放疗结束总缓解率为96.30%。

2.3不良反应

3 讨论

消化道肿瘤的继发腹膜后肿瘤的来源非常复杂。本研究原发肿瘤病灶的病理类型多种多样，且肿瘤分化程度高低不同，有的消化道肿瘤例如肝癌、胰腺癌对辐射就存在抗拒。解剖位置较复杂，腹膜后位置很深，特别是胰腺为主的消化道肿瘤继发腹膜后转移病灶非常复杂。大多数发现时，继发淋巴结肿瘤与血管黏连后的已广泛浸润，使得手术的难度极大;而全身化疗有效率非常低低，患者胃肠不良反应多，耐受性差。通过影像学检查发现腹膜后继发淋巴结转移瘤共同特点：消化道肿瘤继发转移淋巴结病灶大多为圆形或者近似圆形，且通常转移淋巴结病灶边界清楚，但由于距离十二指肠位置很近，根据传统的放疗技术的局部控制率低，且由于十二指肠耐受剂量低，难以达到根治且放射不良反应大。

治疗的安全性是有效的前提。继发转移性腹膜后淋巴结转移瘤大多与周围胃肠关系密切，治疗放疗方式主要为射波刀[1-3]、等，以往直接的去提高剂量难免会增加消化道发应，而对于增加靶区病灶加量有助于肿瘤靶区的高剂量照射。Passoni[4]等研究开展了一项Ⅰ期放疗靶区内病灶剂量递增试验，外部靶区剂量44.25Gy/15分次，内部靶区同步给量从48Gy增加至58Gy，仍然没有达到最大剂量。前期本单位进行剂量学研究，在外靶区50Gy、内靶区70Gy的基础上，去效仿伽马刀的剂量分布，靶区内部逐渐加量至100Gy，周围胃肠道、肝肾等危及器官的受照射剂量并未显著增加[5]。

消化道肿瘤的继发转移性肿瘤放疗的剂量分次模式改变至关重要，创新高剂量少分次放疗模式是当下研究方向，即使目前还没有统一剂量分次模式的共识。但总的原则就是尽量将分次的剂量提高，且等效生物剂量（BED）值比常规剂量提高。因此严格控制胃肠道的剂量，通过根治高剂量少分次放疗可能为晚期转移患者减轻痛苦甚至延长生存希望。值得临床推广。

参考文献

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[2]Faria E F ， Neves H S ， Dauster B ， et al. Laparoscopic Retroperitoneal Lymph Node Dissection as a Safe Procedure for Postchemotherapy Residual Mass in Testicular Cancer[J]. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques Part A， 2017， 28（2）.

[3]练祖平， 谢有科， 唐阳， et al. 射波刀治疗腹膜后淋巴结转移癌81例[J]. 中华放射肿瘤学杂志， 2018， 27（8）：749-752.

[4]Passoni P ， Reni M ， Cattaneo G M ， et al. Hypofractionated Image-Guided IMRT in Advanced Pancreatic Cancer With Simultaneous Integrated Boost to Infiltrated Vessels Concomitant With Capecitabine： A Phase I Study[J]. International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics， 2013， 87（5）：1000-1006.

[5]Ren， Zhu， Xia， et al. Dosimetric Study on Dose Escalation in Internal Target of Pancreatic Cancer With Helical Tomotherapy[J]. International Journal of Radiation Oncology， Biology， Physics， 2014， 90（1）：S357-S357.

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[7]任剛， 夏廷毅. 胰腺癌放疗剂量模式改变的研究进展[J]. 中华结直肠疾病电子杂志， 2016， 5（2）：121.

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