以消化道出血为首发症状的胃肠道间质瘤12例临床病理分析

【关键词】 胃肠道间质瘤；诊断；病理

【中图分类号】 R735 【文献标识码】 A

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumour，GIST）是消化道最常见的间叶性肿瘤，其临床表现及生物学行为可以从良性到恶性。形态类似平滑肌瘤及神经鞘瘤。细胞多数为形态多种多样的长梭形细胞，其间可见片状或灶性的上皮样细胞、也可见多形性的细胞呈束状或弥漫状排列。免疫组化为KIT酪氨酸激酶受体阳性。现研究发现Anoclamin-1（ANO1）是一种氯通道蛋白，可以通过DOG1抗体来检测，具有与KIT相同的敏感性和特异性标记物。分子病理检测大多数病例具有c-kit或PDGFRA活化突变。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2006年1月到2011年12月西安一四一医院8 例及阎良区人民医院4例，以消化道出血为首发症状的确诊的GIST 标本共12例，均用10%中性甲醛固定，常规染色，并做相关免疫组化染色标记。12例患者中发生于胃的10例，十二指肠2例。本组12例GIST患者中，男性8例，女性4例，年龄32-78岁，平均年龄60.5 岁。

1.2 临床表现 GIST早期临床缺乏特异性表现，症状可多样，多以腹部饱胀不适，嗳气等症状为主。当瘤体较大，向腔内生长时，常以消化道出血、消化道溃疡等为主要表现。GIST患者的主诉症状常是腹部存在位置不清的不适。本组12例中均以消化道出血为首发症状来院就诊，之前12例均有不同程度的腹部不适、腹痛，2例可触及腹部肿块。肿瘤患者的主要症状与肿瘤的部位、大小，肿瘤与胃肠道的关系以及肿瘤的良恶性等均有关。

1.3 术前诊断 本组12例术前均行胃镜检查，均见胃壁及肠壁有大小不等的隆起性病变，9例见粘膜溃疡出血，3例见粘膜有局部糜烂，粘膜下见隆起性包块。4例术前行胃镜取活检，见粘膜下少量梭形细胞，免疫组化染色，梭形细胞CD117和CD34阳性，病理诊断为GIST，8例术后病理确诊为GIST，12例均行CT检查阳性。

2 病理检查

2.1 大体所见 肿瘤大小不一，直径0.6-18cm，最大的位于胃肌壁间并见囊性变及出血。其中3例肿瘤为多发性，2例伴有坏死、囊性变。肿块多界限清楚，结节状，部分有假包膜，均呈大小不等隆起样，局部见粘膜溃疡伴有出血。肿块切面灰白灰红色，质韧或脆，呈编织状、鱼肉状。2例见间质出血、囊性变。镜下所见：肿瘤细胞大部分为梭形细胞，亦可见有上皮样细胞。梭形细胞主要由长梭形细胞构成，胞质嗜酸性，胞浆丰富，细胞界限不清，细胞核呈梭形或杆状，细胞呈编织状、束状、弥漫片状、漩涡状，栅栏状、车辐状、小巢状、假腺样等排列，梭形瘤细胞可见核端空泡。上皮样细胞可大小一致或异型性明显。本组12例中均见形态多样的梭形细胞，4例见片状或灶性上皮样细胞区域。2例见明显的细胞异形、可见病理性核分裂象和肿瘤性坏死、出血。

2.2 免疫组织化学染色结果 12例均CD117阳性、CD34阳性、Vim阳性、DES阴性，S-100弱阳性2例。12例中无CD117和CD34阴性。

3 讨论

胃肠道间质瘤（GIST）是一类较为罕见的间叶源性肿瘤。GIST可以发生于消化道的任何部位，大多数发生于胃，约占65%，并且多位于胃中部黏膜下，25%发生于小肠。少数的GIST发生在食管和结直肠。GIST也可发生于网膜、肠系膜、胰腺、胆囊、子宫、膀胱及腹膜后[1]。大体检查GIST可位于胃肠道的黏膜下、浆膜及胃肠道壁内，形成于周围组织界限清楚、光滑的分叶状结节。肿瘤大小差别很大，可从微小到巨大。切面质地软或稍韧，黄褐色或灰白色，较大肿瘤可见囊性变、坏死及出血。GIST临床表现通常无特异性，临床表现与部位有关，发生于胃、十二指肠的多表现为：上腹部胀痛不适、上消化道溃疡、上消化道出血等，恶性GIST可有恶液质表现、可播散到网膜以及腹部其他腔隙中，并可有肝脏转移。大部分GIST为散发病例。第四版消化系统肿瘤WHO分类中提出在胃GIST极少数情况下会合并Carney三联征（GIST、肺软骨瘤和副神经节瘤）或Carney-Stratakis综合征（家族性GIST和副神经节瘤）。也可合并神经纤维瘤病Ⅰ型。这些GIST多见于年轻人（包括儿童），更多见于女性。这些GIST虽少见，但应引起临床和病理医生的重视。GIST组织学形态多样，形态可类似平滑肌瘤或神经鞘瘤，部分GIST可含有钙化，尤其在部分小肿瘤中多见。GIST中常可显示特征性的胞质空泡并挤压胞核这一特征。GIST 形态学变异可出现细胞胞质透明变异，具有印戒细胞特征；也可出现横纹肌样特征，颗粒细胞样改变，胞质可嗜酸，可伴大量炎细胞浸润，也可见瘤巨细胞。部分显示肉瘤样特点，还可能见到黏液样基质。根据组织学细胞形态通常将GIST分为3大类： 梭形细胞型、上皮样细胞型、梭形细胞-上皮样细胞混合型，也可表现为多种形态的细胞[2]。Carney三联征合并GIST常表现为上皮样型，而且多发于胃窦部。研究发现，GIST 是由于KIT 基因突变或PDGFRA激活性突变而形成。CD117 是癌基因c2KiT 的蛋白产物，在GIST 中可呈特异的高表达，阳性率81 %-100 %。少部分GIST（<5%）的病例，特别是存在PDGFRA突变病例几乎不表达CD117。即使CD117阳性也是非常局限。因此临床和形态学考虑GIST，而CD117阴性时应进一步做分子检测，确定有无c-kit或PDGFRA基因突变。现研究还发现Anoclamin-1（ANO1）是一种氯通道蛋白，可以通过DOG1抗体来检测，具有与KIT相同的敏感性和特异性标记物。CD34是一种骨髓前体细胞标志，是一种相对分子质量为115 Ku 的涎酰基跨膜糖蛋白，在GIST 中CD34阳性率>60 %[1]。在常规工作中最好采用CD117、DOG1、CD34这3项标记物联合使用。GIST的鉴别诊断包括：孤立性纤维性肿瘤、纤维瘤病、炎症性纤维性息肉、血管球瘤、神经鞘瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤和癌。孤立性纤维性肿瘤：CD34阳性表达，但CD117阴性。纤维瘤病：可以广泛累及胃肠道，CD117也可阳性，但只有胞质染色而无胞膜染色。纤维瘤病β-连环蛋白染色核阳性有助于鉴别诊断。炎症性纤维性息肉、血管球瘤、神经鞘瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤和癌。形态学及免疫组化特征可鉴别，并且缺乏CD117和PDGFRA免疫反应。

对于原发局限性GIST生物学行为评估较为复杂，随着研究病例的积累，人们对GIST的认知不断得到更新。肿瘤的大小和核分裂像的数量是最常用和最好用的研究预后因素，要看的区域面积应该在5mm2。在2002年Fletcher等[2]提出：主要根据肿瘤的大小，以2cm、5cm、10cm为分界，并结合50个高倍镜视野的细胞核分裂相作为指标，应用危险度分级将GIST分为极低、低、中和高度侵袭危险性（见表1），此方案经过大量病例的随访和回顾性研究，发现该标准对评价GIST预后有显著性意义。本组12例GIST依据此分级方案，低危险度4例，中危险度6例，高危险度2例。Miettinen等[3]对大量病例研究后发现，在GIST体积和核分裂数几乎相同的情况下，发生于小肠的GIST其侵袭危险性明显高于发生于胃的GIST。并将肿瘤破裂列为高度危险性，认为一旦肿瘤发生了破裂即认为具有高度危险性。因此在GIST病理诊断报告中至少应提及4个方面的内容：肿瘤的部位，瘤的大小和核分裂像，肿瘤是否破裂。

由于GIST临床表现缺乏特异性，早期发现诊断较为困难，一旦出现不明原因的腹部不适或消化道出血症状时应积极检查排除GIST。目前GIST的治疗仍以外科手术治疗为最有效的治疗手段。并且注意切除的正常组织的边缘要充分，不主张仅做肿瘤挖除，也不需要做广泛淋巴结清扫。传统放疗、化疗对GIST预后无明显作用[4]。近年来临床治疗发现GIST对酪氨酸激酶抑制剂甲磺酸伊马替尼非常敏感。并且对于恶性程度高，手术难以切除的GIST患者带来延长生存期的疗效。随着对GIST的认识不断深入，现GIST诊断率明显提高，但由于GIST形态多变，当免疫组化不能确诊时，应进一步做基因检测，有助于指导临床治疗。

参考文献

[1] 梁建芳，郑绘霞，肖虹，武丽娜，王宏坤.胃肠道间质瘤病理诊断新进展[J].世界华人消化杂志，2010，18（1）：58-64.

[2] fetcher CD，Berman JJ，Corless C，Gorstein F，Lasota J，Longley BJ， Miettinen M， O"Leary TJ，Remotti H， Rubin BP， Shmookler B， Sobin LH，Weiss SW.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors： A consensus approach[J].Hum Pathol，2002，33：459-465.

[3] Miettinen M，Lasota J.Gastrointestinal stromal tumors：review on morphology，molecular pathology，prognosis，and differential diagnosis[J].Arch Pathol Lab Med，2006，130：1466-1478.

[4] 哈英娣，李青清，苏勋军，等.胃间质瘤的临床病理改变[J].现代肿瘤医学，2008，16（8）：1346-1348.

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