超声内镜在直肠癌治疗前分期方面的应用

【关键词】 超声内镜；直肠癌；诊断

直肠癌是常见的恶性肿瘤。目前，直肠癌术前评估常用直肠指检、肠镜、CT、MRI等，但这些方法对直肠癌局部评估还有一定的局限性。超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)的应用能够对局部情况做出准确的评估，有利于制定合理的治疗方案和判断预后，实现患者的个体化治疗。直肠癌治疗后严密随诊(EUS，肠镜，CT,MRI，癌胚抗原等)有助于早期发现局部复发病灶，提高补救性手术切除率，改善预后。因此，EUS在直肠癌诊断治疗中的

作用日益受到重视。

1 EUS种类和镜下直肠的正常图像

近年来，超声内镜的范畴已涵盖了普通超声内镜、微型超声探头、彩色多普勒超声内镜、三维超声内镜以及超声内镜引导下细针穿刺等内容。目前临床使用的EUS分两种：一种是将超声探头直接固定于内镜前端；另一种是超声探头经内镜活检孔导人。根据扫描方式分为两大类：一类是与内镜轴相垂直的扇形扫描EUS，目前应用最广泛，能作360°旋转环形扫描，其扫描范围广，能清楚显示消化管壁各层次结构。另一类是与内镜轴相平行的线形扫描EUS，能定向作90°~120°线性扫描，主要用于EUS引导下细针穿刺(EUS-guided fine-needle aspiration，EUS-FNA)。正常直肠壁的EUS图像分为5层，肠壁全层厚2~4 mm，不超过5 mm。由内向外依次为第1层：高回声带为界面波及黏膜层；第2层：低回声带为黏膜肌层；第3层：高回声带为黏膜下层；第4层：低回声带为固有肌层；第5层：高回声带为浆膜下层及浆膜层(腹膜返折以下直肠相当于外膜层)。直肠壁第2层中有极薄的分隔，且第4层的低回声中亦可见高回声分肌层为两部分，内为环形肌，外为纵行肌。直肠向下至肛门区，肌层形态发生变化，又呈单层低回声，至内括约肌处，因环形肌发达使此层变亮而骤然终止。随着超声频率及设备性能的提高，有些机型可能显示更多层次^[1]。

2 EUS在直肠癌治疗前分期方面的应用

EUS可根据直肠壁各层的完整性来判断肿瘤生长浸润的程度。EUS下直肠癌通常表现为低回声不规则肿块，其回声强度介于第3层高回声和第4层低回声之间。低回声肿块突入肠腔内外或位于肠壁内，形成半环形、环形肿块，肠壁一层或多层层次不清、消失、扭曲、中断或增厚，部分伴低回声晕环。

目前临床常用的辅助检查方法主要有肠镜，CT、MRI、EUS等。肠镜结合活检可得到病理诊断但不能检查肠壁浸润深度和邻近脏器受侵以及淋巴结转移。CT检查判断邻近脏器受侵是以该脏器与直肠之间的脂肪层缺失为依据，对进展期大肠癌分期的准确性相对较高，但体瘦、炎症粘连等因素均可引起脏器间脂肪层缺失，易致假阳性。虽然直肠内线圈MRI的准确率较高，但是检查时间长，费用昂贵，且存在一定的痛苦，使其在临床的应用受到限制。而EUS用于T分期的准确率高，有研究报道其准确率可高达80%~95%^[2-3]，而CT(65%~75%)和MRI(75%~85%)较低^[4-5]。大多数学者的研究显示：EUS判断直肠癌T1~T4期的诊断准确性分别为80%、68%、94%、89%，N分期的准确性为72%~83%^[2]。

EUS在诊断直肠癌浸润深度时过高分期和过低分期发生率低，有资料显示分别为2%~24%和3%~17%。当病变位于肠道的折叠或弯曲处，超声波通过隆起型病变、肠壁皱襞和肿瘤周围炎症坏死组织时易衰减，误差较大，易造成过高分期^[6]。EUS在鉴别肿瘤周围炎性反应，纤维化，淋巴滤泡和肿瘤浸润方面存在缺陷，使一些T2和T3肿瘤分期偏高^[7]。Carmody等研究发现诊断医生经过30个月操作训练后诊断准确率由58%提高到88%。可见，操作者技术和诊断经验可以降低过高分期的发生率，从而提高诊断的准确率^[8]。另一方面，不能检出微小浸润可导致分期不足。距肛缘6 cm以内的肿瘤诊断准确率高于直肠其他部位肿瘤。肿块型及浸润型癌诊断的准确率高于溃疡型癌，其原因主要是溃疡型癌的深部炎性反应较重。

在个体化治疗选择中，EUS是决定是否采取术前辅助放化疗的一项重要考量因素。术前辅助放化疗能减少2、3期患者局部复发率，达到局部降期，但是也带来了一些不良反应，如便频、肛门失禁、肠梗阻、静脉血栓形成等。临床上不加选择的术前放化疗给部分患者带来了不必要的痛苦。Harewood等运用EUS将T3期直肠癌分为二组，1组肿瘤侵犯肌层外 ≤ 2 mm，2组肿瘤侵犯肌层外>2 mm。两组患者根治性切除后平均随访19个月。1组预后好于2组，其复发率分别为14%、39%^[9]。EUS为术前判断不同T3期肿瘤预后的一项临床指标。

大多数学者将淋巴结回声类型、边界及大小作为EUS判断良恶性淋巴结的主要标准^[10]。转移性恶性淋巴结多为圆形、类圆形低回声结节，回声值与肿瘤组织相似或更低，声衰减系数降低，边界清晰，内部回声均质或不均质，短径大于5 mm^[2,11]。而非特异性炎性肿大的淋巴结常呈高回声改变，边界模糊，内部回声均匀。EUS诊断直肠癌局部淋巴结转移的准确率较高。对于N分期的准确率，EUS为70%~75%，而CT为55%~65%,MRI为60%~65%^[3]，直肠内线圈MRI为82%，因此联合使用多种影像学检查方法有助于提高诊断淋巴结转移的准确率。但是EUS不能发现尚未引起淋巴结结构改变的微小转移，炎性淋巴结与癌转移有时也很难区别。应用淋巴造影剂有助于反应性增殖病变和转移性病变的鉴别。

三维超声内镜(3DEUS)具有自动换能器芯及三维超声图像处理器，可提供组织横断面及纵向声像图，构建三维图像，更有效的了解脏器的相互关系以及病变的体积、位置与范围等特性，从而为诊断治疗提供可靠依据^[12]。Kim等对86名直肠癌患者术前作了三维EUS、普通EUS和CT扫描，比较了它们在直肠癌术前分期方面的准确率。排除检查医师主观原因造成的误诊，对T分期和N分期，三维EUS的准确率(91%、90%)高于普通EUS(88%、76%)和CT(57%、53%)^[13]。

3 结论和展望

EUS能有效估计肠壁侵入深度和淋巴结转移(特别是早期直肠癌)，有利于制定合理的治疗方案和判断预后，实现患者的个体化治疗，提高生存率和生活质量。根据EUS分期的结果行相应治疗的直肠癌患者有良好的预后。有报道，诊疗过程中常规运用EUS的直肠癌患者，术后37．5个月复发率为22%低于没用EUS的患者(47%)，没有显著降低患者的死亡率^[14]。但是EUS不能检测远处转移，准确性部分依赖于医师的临床经验。

目前介入性超声内镜技术已经在临床上取得了许多可喜的成就，相信随着超声技术及医学内镜技术的不断进步，新的介人性超声内镜技术会不断产生，会在临床上发挥更加重要的作用。

参考文献

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