直肠癌保肛术后吻合口瘘１６例临床分析

资料与方法

2002年7月～2007年10月收治直肠癌患者248例，均经肠镜活检得到证实，术后发生吻合口瘘16例，发生率6．45%。男11例，女5例；年龄43～82岁，平均51.45岁。按Dukes分期：B期9例，C期7例。Dixon手法吻合5例，Dixon器械吻合8例，Parkes吻合3例。吻合口瘘发生时间为术后5～30天。我们对部分相关因素进行比较分析，结果见表1。

临床症状和诊断：主要症状为盆腔脓肿症状，肛门坠胀疼痛，大便次数增多，或排脓血样大便。后期可在会阴部形成脓肿。本组14例有肛门坠胀疼痛，9例经引流管及引流口引出肠内容物证实，5例经直肠注入美蓝液证实，2例为迟发性吻合口瘘，经原引流口处流肠内容物证实。伴发热者4例，体温均超过38℃。

结 果

本组16例均首先行保守治疗，8例保守治疗7～14天后痊愈；4例保守治疗6个月后行瘘口修补术而痊愈；3例行结肠造瘘，1个月后痊愈；1例死于合并其他疾病导致的呼吸衰竭。

讨 论

直肠癌保肛手术吻合口瘘发生率相对较高，Heald报道为4%～25%^[1]，本组占6.45%（16/248）。据有关研究，吻合口瘘也是直肠癌复发的主要原因^[2]。

吻合口瘘发生的原因：①病变部位：本组结果说明位置越低，吻合口瘘出现的几率越大。②年龄：本组结果说明年龄越大，特别是70岁以上是术后吻合口瘘的高危患者。③肠道准备情况：结肠癌患者出现不全梗阻会增加术后吻合口瘘风险，应积极彻底进行准备。

手术操作：①游离肠管时，由于保留血供不充分或过度牵拉，导致残端丧失血供或形成血肿影响血运。②游离近端直肠不够充分，吻合后存在张力，影响血运。③吻合技术不熟练或器械操作不规范，本组对手法缝合与吻合器吻合进行统计分析，发现P＞0.05，不能说明两者存在明显差异。选择手法缝合或器械吻合不是导致吻合口瘘的重要因素。

引流不充分：引流不充分易发生骶前感染甚至形成脓肿，溃破后侵蚀肠壁而造成瘘，这也是造成迟发吻合口瘘的重要原因。

全身营养状况及合并其他疾病：积极完善术前准备，对手术风险进行评估，减少此类患者的死亡。

根据文献^[3]结合本组资料，处理吻合口瘘应重点注意：①首先应明确吻合口瘘的位置、大小、是否形成直肠膀胱瘘，若为女性，是否形成直肠阴道瘘。②进食无渣饮食或短期禁食胃肠减压，应用大剂量抗生素控制感染，并配合肠内、肠外营养等支持治疗。③瘘口引流通畅或持续冲洗，单纯性、低位。瘘口直径＜0.5cm的病人多能治愈。④若瘘口较大＞1cm，如经保守治疗无好转，可行横结肠造瘘，行Ⅱ期愈合。⑤瘘口位置较高，或形成腹腔内瘘，直肠膀胱瘘阴道瘘的病人应积极采用造瘘术治疗。

参考文献

1 黎介寿,吴孟超,黄志强.手术学全集.北京:人民军医出版社,1996:538.

2 陈国兴,王必清.直肠肛管术中术后并发症.中级医刊,1998,33(11):17.

3 方士昌,胡晓晔,邱培林.直肠癌前切除应用器械吻合术后吻合口瘘的防治.实用肿瘤杂志,1996,11(5):214-215.

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