分层吻合法在食管胃吻合重建术中的应用体会

[摘要] 目的：探讨在食管及贲门癌根治性手术中行食管胃吻合重建时降低或预防吻合口瘘和吻合口狭窄的方法和技术。方法：对54例食管及贲门癌患者施行根治手术时采用黏膜对黏膜、肌层对肌层的分层吻合法重建消化道，其中黏膜层采用3-0可吸收缝线连续缝合。结果：本组病例未出现吻合口瘘，除1例因肿瘤复发致吞咽梗阻外未发生吻合口狭窄。结论：分层吻合法保持了吻合口层次分明的良好对合以及断端的良好血运，能有效减少吻合口瘘和狭窄的发生，操作较简单，与一次性吻合器相比可有效降低患者医疗费用。

[关键词] 分层吻合法；食管胃吻合重建术

[中图分类号]R735.1 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（c）-241-02

2001～2006年间，我院对收治的54例早中期食管癌及贲门癌患者，均施行了根治性手术治疗。手术中进行胃食道胸内吻合时，采用黏膜对黏膜、肌层对肌层的分层吻合法，取得较好的效果，现报道如下：

1资料与方法

1.1临床资料

本组54例，男44例，女10例；年龄45～69岁。食管中下段癌41例，贲门癌13例。在主动脉弓上吻合20例，弓下吻合34例。本组所有病例均经食道钡餐造影检查并由胃镜取病理活检确诊。其中5例食管癌因胃镜发现肿瘤为溃疡型新生物而于术前进一步施行了食管CT检查以明确肿瘤部位的食管与其周围组织器官的关系。

1.2方法

取左胸后外侧切口经第五或第六肋间入胸，对肿瘤施行根治性切除的可能性探查明确后，常规游离食管和胃并清扫区域淋巴结，肿瘤上端食管暂不切断以便于牵引显露后壁及吻合肌层时分清层次。对贲门癌先行上段胃大部切除并关闭残胃切口，食管癌者自贲门处预计切除部位切断并关闭残胃切口。吻合时在肿瘤以上的食管拟和胃吻合的位置先环形切开食管肌层（勿损伤黏膜层及黏膜下血管），将已游离好的胃提至胸腔靠近食管检查对合的张力情况，再于胃上拟与食管吻合处切开胃的浆肌层（保护好黏膜下血管），其大小应与食管口径相符合。将胃后壁浆肌层断端与食管后壁肌层断端对合后行间断缝合，后壁肌层吻合完毕即可切断食管拟与胃吻合的黏膜下与黏膜层，其断端应稍长过肌层约2 mm，再切开胃部拟作吻合口的黏膜下层及黏膜层，自切開处吸除胃内容物，用3-0可吸收缝线自吻合口后壁一侧开始连续缝合胃与食管黏膜层。缝合起始处打结并预留较长线头以便到缝合一周时再与另一端打结。当吻合口处后壁的黏膜与黏膜下层全部缝合完时即可将胃管从食管内向下拉出并向下妥善置入胃内，再继续连续缝合胃食管黏膜前壁直到与吻合起始处汇合打结，至此黏膜连同黏膜下层吻合完毕。再将吻合口的食管前壁肌层与胃的前壁浆肌层间断缝合完成吻合重建。吻合结束，将胸胃与纵隔胸膜缝合固定2～3针。胸腔内常规置闭式引流管后关胸。术后常规给予抗生素预防感染、禁食水并持续胃肠减压4～5 d、雾化吸入以及营养支持等治疗，拨出胃管后继续禁食水24 h，再试饮水并逐步进食。

2结果

本组病例于手术后未发生吻合口瘘，2例切口感染者给予换药、引流等局部处理，住院21～30 d后出院。所有病例均于术后第5～6天试水并于第6～7 d开始进流质饮食。术后常规给予抗生素预防感染、雾化吸入以及营养支持治疗。随访1～3年，除一例在术后8个月时出现吞咽梗阻，经复查胃镜后明确系因吻合口食管侧肿瘤复发所致外,其余病例未发生吻合口狭窄。

3讨论

3.1吻合口瘘和吻合口狭窄的病因病理

吻合口瘘和吻合口狭窄是胃食管吻合术后的常见并发症[1]，其成因有多方面：①病人个体方面的因素，如病人的全身营养状况较差者愈合能力差，易出现吻合口瘘；特异体质如瘢痕体质者因吻合口瘢痕形成可导致狭窄。②意外因素，如局部的感染等可造成吻合口瘘或瘘口愈合后狭窄。③吻合方法与技术因素，吻合方法和技术与吻合口处的血运状态、吻合口张力大小、断端对合的优劣直接相关。而这些因素正是影响吻合口顺利愈合的重要原因。发生在胸腔内的吻合口瘘可导致纵隔炎或急性脓胸，多需早期（发生后12 h内）再手术或长时间置胸腔闭式引流，甚至需进一步实施空肠造瘘以改善病人的营养，大大延长了病人的术后恢复时间，严重时或处理不当可危及病人生命。吻合口狭窄导致吞咽不畅或困难，严重影响病人术后的生活质量，多需再次手术处理。

3.2技术改进现状

正因为吻合方法与技术对吻合口瘘和吻合口狭窄有着多方面的影响，所以广大临床工作者在致力于吻合方法和技术改进方面作了很多有益的探索并创立了各种方法。如食管胃吻合加包埋法、吻合器胃食管吻合法、胃食管不同层面分层吻合法、胃食管单层吻合法、胃食管腔内弹力环扎吻合法、胃与食管全层连续缝合法[2]、胃食管全层吻合加浆肌层包埋法[3]、改良胃食管吻合法[4]等等，这些不同方法的应用，也的确使吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率得到了有效的降低，当然这些方法均有各自的特点和不同的经验与局限。

3.3分层吻合法的特点

我院所实施的分层吻合法实际上是将吻合口处食管黏膜层（连同黏膜下层）与胃之黏膜层（包括黏膜下层）单独对合吻合；食管的肌层与胃的浆肌层对合吻合。这种吻合口断端层次分明的良好对合，为吻合口的顺利愈合奠定了良好的基础。在施行这种分层吻合法的同时也强调最大限度地保护吻合口处食管和胃两断端的良好血运，也应当是本组病例取得较好的临床效果的重要原因。当然，从吻合技术的角度要对适当针距、结的松紧适度以及保持吻合口无张力等认真把握好仍然是基本的要求。我们体会，该方法操作难度不大，易于实施。吻合口的对合程度优于传统的单层吻合法，也取得明显良好的临床效果。与近年使用较多的一次性吻合器吻合法相比，费用上要经济得多。在广大患者强烈反映“看病贵”的当今，还可显著降低医疗费用。该方法尤其适合于基层医院面对的低收入者和经济相对困难的人群。

[参考文献]

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社,2008.354.

[2]郭兰敏,苏应衡.实用胸部外科手术学[J].山东科学技术出版社,2000.594-601.

[3]吕文强，蔡伟明，张志锋,等.食管癌食管胃手工吻合重建术后吻合口瘘的预防[J].基层医学论坛,2007,10:390.

[4]刘朝伦.改良胃食管吻合术在食管癌切除术中的应用[J].局部手术学杂志,2007,6（2）,78-79.

(收稿日期：2008-03-10)

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