卫爱武教授治疗未破损型异位妊娠临证经验

【摘 要】 异位妊娠，属“妊娠腹痛”“经漏”“癥瘕”范畴，分为未破损型和已破损型。病位在少腹，病因包括“气虚”“血瘀”“痰湿”等。既往多采取手术治疗，现中西医结合保守治疗，为未破损型患者保留输卵管、恢复生育功能开创了新道路。卫爱武教授辨病辨证，以湿热瘀阻为立论依据，治疗以“活血祛瘀，消癥杀胚，清热化湿”为主。

【关键词】 卫爱武;异位妊娠;经验

【中图分类号】R249.2/.1 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2019）21-0074-02

凡受精卵在子宫体腔以外着床称为”异位妊娠，俗称“宫外孕”[1]，是妇科常见的急腹症之一，发病率2%～3% ，其中输卵管妊娠发病率占95%左右[2]。典型症状为停经后腹痛与阴道出血，其中未破损型多无明显腹痛，或仅有下腹一侧隐痛，B超提示附件区可见混合性包块，或包块中可见胎心搏动。卫爱武教授认为本病的发生与少腹素有瘀滞，胞脉不畅有关;脾失健运，聚痰化热，以湿热瘀阻为主，治疗在“活血化瘀，消癥杀胚”的基础上，多加用清热化湿药，效果显著。有幸师从，侍诊左右，现将卫爱武教授的临床经验浅析如下。

1 病因病机

祖国医学的古籍文献中未见“异位妊娠”病名的记载，但其停经、阴道不规则流血、腹痛、下腹包块等临床表现可散见于相关文献。本病的发病机理首先与冲任、胞脉气血不畅，瘀阻少腹有关;其次或因先天肾气不足，后天脾气受损，脾虚健运失司，聚湿成痰，湿热郁结于胞宫胞脉。血瘀内溢，积于少腹，故见腹部包块发为“癥瘕”;阻滞胞络气血，不通则痛，发为少腹血瘀之证。因此中医治疗异位妊娠多以活血化瘀为基础，兼以消癥、理气、补血、益气等治法。

2 辩证施治

2.1 宫外孕Ⅱ号方为基础 根据临床经验，卫爱武教授以“活血化瘀，消瘕杀胚，清热化湿”为治疗大法，以宫外孕Ⅱ号方为基础，拟方如下：丹参20 g， 赤芍15 g， 醋三棱30 g， 醋莪术30 g， 炒桃仁12 g， 天花粉30 g， 夏枯草30 g， 败酱草15，水煎服。结合患者症状体征灵活运用此方，使得瘀血除，癥瘕消，胚枯益母。治療过程中应注意中病即止。

2.2 内服外用相结合 穴位贴敷是在特定穴位上贴敷调制的中药，既可刺激穴位，药物有效成分也可经皮肤组织吸收。具有直达病所、简单易行、安全有效、无痛无创、胃肠反应轻等特点[3]。据异位妊娠病机，选择以下活血化瘀、消癥杀胚中药颗粒：当归6 g， 丹参30 g， 桃仁15 g， 赤芍15 g， 三棱30 g， 莪术30 g， 水蛭10 g， 夏枯草30 g。水调敷于包块处（阿是穴）。治疗过程中动态监测包块大小及血HCG值变化，密切观察患者病情，及时调整治疗方案。

2.3 联合西药 予口服米非司酮片联合肌注甲氨蝶呤针杀胚治疗。米非司酮为强抗孕激素药物，通过与孕酮受体结合引发抗早孕作用。甲氨蝶呤具有广谱抗肿瘤活性，能够使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成过程中一碳基团的转移作用受阻，导致DNA的生物合成受到抑制，阻止胚胎发育[4]。

2.4 调护 异位妊娠的治疗过程中嘱患者畅情志，绝对卧床休息，避免剧烈运动，密切关注阴道出血情况及有无腹痛不适。

3 验案举偶

患者汤某，女，37岁，2019年2月18日初次就诊，以“停经41天，间断下腹隐痛1周”为主诉入院。现病史：平素月经30天一潮，末次月经2019-01-09，月经周期第20天超声检测1枚成熟卵泡破裂，适时同房。停经34天（2月11日）我院查血HCG：67.93 mIU/L提示早孕，今停经41天，患者近1周来间断下服隐痛不适，遂就诊于我院复查血HCG：813 mIU/L，完善超声检查提示：宫腔内未见明显妊娠囊回声，内膜厚16.1 mm，左卵巢内侧见13 mm×8 mm不均质回声区，内见42 mm不规则无回声，透声好，内部见点状血流信号，考虑左侧输卵管妊娠。为求药物保守治疗来诊我科。由门诊以“输卵管妊娠（左侧）”为诊断收治入院。入院症见：神志清，精神可，间断下腹部隐痛，无阴道流血，无肛门坠胀感，舌质暗红，苔薄白，脉滑数，纳眠可，二便调。既往史：孕3产2，平素健康状况良好。体格检查：T：36.7℃，P：72 次/分，R：19次/分，BP：135/81 mmHg，Ht：124 cm，Wt：75.5 kg。中医诊断：癥瘕病（湿热瘀阻证）;西医诊断：输卵管妊娠（左侧）。

治疗给予中药内服：丹参20 g，赤芍15 g， 醋三棱30 g， 醋莪术30 g， 炒桃仁12 g， 天花粉30 g， 夏枯草30 g， 败酱草15 g。煎服法：水煎取汁400 mL，分两次饭后温服。中药外敷：当归6 g， 丹参30 g， 桃仁15 g， 赤芍15 g， 三棱30 g， 莪术30 g， 水蛭10 g， 夏枯草30 g。散装颗粒剂，水调敷于包块处。西医治疗：入院急查常规未见明显异常。结合患者病情与患者沟通后要求药物保守治疗，排出药物禁忌症后予甲氨蝶呤针30.2 mg（按0.4mg/Kg/d剂量计算）联合米非司酮片20 mg，口服5天杀胚治疗，葡醛内酯片0.2 g 保护肝脏细胞，预防服药过程中肝功能损伤，口泰含漱液每次10 mL三餐前后清洁口腔，预防口腔溃疡发生。

 2019年2月25日，停用甲氨蝶呤联合米非司酮杀胚治疗停药第2天，阴道见少量褐色出血，无腹痛腰酸及肛门坠胀感，无恶心呕吐，无口腔溃疡，患者目前一般情况可，生命体征平稳。复查血HCG：144.4 mIU/L，较杀胚治疗前进行性下降，复查超声提示：宫腔内未见明显妊娠囊回声，内膜厚度10.2 mm，左附件区不均质回声性质待查（考虑输卵管妊娠可能，左卵巢内侧见11 mm×9 mm不均质回声区，周界内回声均模糊，内部见点状血流信号）;对比上次结果，药物保守杀胚治疗有效。

2019年3月4日，患者因工作原因要求出院，院外继续于中药内服、外敷治疗，7天后门诊随访，复查血HCG：13.4 mIU/L，较杀胚治疗前进行性下降，复查超声提示：宫腔内未见明显妊娠囊回声，内膜厚度7.2 mm，两侧附件区未见异常，治疗效果显著。

4 小结

汉·张仲景在《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中指出：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害……，所以血不止者，癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”赤芍、桃仁联合活血化瘀，消散包块;丹参，活血化瘀，通经止痛为治疗血瘀的要药，配伍三棱、莪术治疗癥瘕积聚;天花粉清热消肿，为孕妇禁用药。现代药理研究表明天花粉蛋白直接作用靶点是胎盘滋养层细胞，破坏胚胎绒毛，并且促使滋养层细胞内的促凝成分外溢，进而在绒毛间隙引发凝血，影响胎盘血液循环和营养供应，最终导致胚胎组织坏死、流产[5]。夏枯草，辛以消散结块，苦以清热，散结作用显著。水蛭，咸、苦、平;有小毒。破血逐瘀力强，常用于淤滞重症，治疗癥瘕痞块常配三棱、莪术、桃仁，如抵当汤（《伤寒论》）。现代药理研究表明：水蛭素有明显的抑制血小板聚集的作用[6]。败酱草辛散行滯，活血祛瘀，通经止痛，为治疗妇人瘀血，腹中刺痛要药。

现代药理研究显示用于治疗异位妊娠的中药如莪术、益母草、水蛭、牡丹皮等具有抗早孕作用;桃仁、三棱、当归、赤芍、丹参、以及天花粉等具有引产作用[7]。卫爱武教授将这些药物应用到异位妊娠的治疗中“以偏纠偏，以毒攻毒”，胎去母安，疗效显著，同时保留患者输卵管，保存生育功能。

参考文献

[1]张玉珍.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版，2010： 202，22.

[2]谢幸.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2018：74，10.

[3]张敬文，章文春.论中医整体观之形成渊源和科学内涵[J].中华中医药学刊，201230（5）：1024-1025.

[4]许芳，李伟伟. 米非司酮联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠的有效性分析[J]. 当代医学， 2019.21.043.

[5]郭青梅.经阴道超声引导下妊娠囊介入注射天花粉蛋白联合微波治疗异位妊娠疗效观察[J].临床合理用药杂志，2017，10（22）：169-170.

[6]钟赣生.中药学[M].北京：中国中医药出版，2013：294，13.

[7]梁启军，曾茹，周琳.妊娠禁忌与安胎中药[J].中医杂志，2018，59（23）：2068-2070.

（收稿日期：2019-09-06 编辑：陶希睿）

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