肾肿瘤(一例)的诊治报告与文献复习

（甘肃省会宁县人民医院外4科甘肃会宁730700）

摘要：目的报告一例肾肿瘤患者的临床诊治与相关文献复习体会。方法对一例肾肿瘤患者在临床上诊疗复杂性资料进行回顾性分析，最后进行手术探查，得出肾肿瘤的诊断。结论肾肿瘤在临床上诊治确实复杂，对癌肿应提高警惕，应作必要、全面的检查，对一出现任何阳性体征和症状者，需作细致的诊察和分析，才能做出正确诊断。

关键词:肾肿瘤；临床诊治与体会

中图分类号:R256.5文献标识码:A文章编号:1004-4949(2013)05-0165-02 1临床资料

一般资料，男，68岁。主因右上腹部包块伴间歇性低热3月余，于2006年4月入院就诊。患者于2005年12月乘车外出不慎摔伤，造成右腰脊肋部皮肤青紫肿胀，之后就逐渐出先乏力、纳差及右上腹部不适，于2006年2月去某医院体检时就发现右上腹包块，体温37.5℃，有轻微的咳嗽，咯白色泡沫样痰，量少，无尿频、尿急、尿痛及血尿，亦无腰痛。体重减轻4-5kg。入院前曾在当地县级疾控中心结核防治所就诊，多次行胸部片检查提示左上肺有浸润性肺结核，属吸收好转期。2次血沉分别为40、76mm/h,曾给预链霉素、异烟肼治疗3月余。期间每日下午5时许体温再37.6-38.7之间，低热有规律。后因右上腹包块来我院就诊。膀胱镜检查未见明显异常，静脉肾盂造影提右肾可能为“多囊肾”及双侧肾功能正常，右肾中盏受压变形及移位。入院查体：T37.0℃P86次/分 R20次/分 Bp140/80mmHg。神志清，呈慢性病容。右上腹部包块可于肋缘下4横指处可触及，约拳头大小，表面光滑，实质感。上界不清。包块上下及左右活动度较大，右肋脊角饱满，无扣击痛，辅助检查：血常规正常，血沉97mm/h,多次尿常规检查提示均正常，B超及CT提示：右肾下极实质性肿块，晨尿找抗酸杆菌3次均为阴性。手术探查及病理诊断：2006年4月15在连续硬膜外麻醉下，经十一肋缘下斜切口，探查右肾。术中见肿瘤起源于肾脏，位于右肾外侧中部，约9cmX12cmX10cm,肿瘤表面血管丰富。考虑为恶性，故将右肾连同整个肾整个肾脂肪囊一并切除，触摸腔静脉内无癌栓，腹主动脉周围淋巴结予以清扫。检查切除的标本：右肾大小15cmX12cmX10cm。肿瘤剖面看为实质性，外有假包膜，瘤体密集区呈灰白色，有多处呈囊性变及中心坏死，其色泽不均匀。病理报告镜下，癌细胞呈索状及片状排列。细胞浆丰富，透明。细胞核小而圆，染色浓，分裂象易见。病理诊断：右肾腺癌。术后经预防感染、补液、对症、支持治疗14拆除伤口缝线后结账出院。

2临床讨论

本例临床表现比较复杂，其特点：（1）老年男性患者，呈慢性消耗体质，表现为规律性、间歇性午后地热，血沉增快；（2）有外伤病史，右上腹包块，10cmX10cm，右脊肋角饱满；（3）X 线胸片提示有右上肺浸润性肺结核，吸收好转期；（4）无腰痛及血尿；（5）B超及CT提示右肾下极实质性包块；（6）静脉肾盂造影及逆行造影右侧中盏受压、变形及移位。根据上述特点，应考虑下列诊断及鉴别诊断：1．肺结核。患者长期低热，轻微的咳嗽、血沉增快，X 线胸片提示有右上肺浸润性肺结核，吸收好转期。诊断是明确的。但经正规抗结核治疗2月余，而每天低热及血沉增快无变化，所以不能完全用肺结核来解释。因此，因考虑低热来此右上腹部包块。2．右肾结核。肾结核多继发于全身结核，该患者有肺结核应考虑。如果病变呈干酪性坏死甚至发展成脓肾，则可出现肿块及继发感染，可出现体温的变化。但本例病史中从无血尿、脓尿及尿路刺激症状，静脉肾盂及逆行造影无破坏病灶。因此肾结核的可能较小。3.肾外伤后血肿合并感染。患者有明确的病史，伤后半月发现肿块，下午体温升高，全身纳差，上腹部不适。因此，考虑肾脏外伤后发生血肿并发感染的可能性极大。但主诉局部疼痛不明显，体温非驰张型。肿块无明显压痛，且可移动。静脉尿路造影右肾排泄系统无破坏，B超为实质性肿块而非液化。血象、尿液检查正常，都不能解释为肾外伤合并感染。4.原发性后腹膜肿瘤。患者有低热、消瘦，右上腹部包块，右侧季肋角饱满，应考虑后腹膜原发性肿瘤，本例一般分为良、恶性肿瘤。良性肿瘤有畸胎瘤、神经鞘瘤；恶性者有脂肪瘤、恶性淋巴瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤等。上述恶性肿瘤多以疼痛为首症状及周围脏器压迫症状。于本例经过不相符。5.肾肿瘤。患者长期有消耗性低热，进行性消瘦，外伤后发现右上腹部包块，但肿块为实质性，血沉明显增快，B超提示右肾下极实质性肿块。逆行及静脉尿路造影均示右肾中盏受压，变形，移位。除了无血尿外，上述病史及检查结果均符合右肾肿瘤。本例进行性手术探查，最后得出肾肿瘤的诊断。本例确诊诊断复杂，最后经手术探查证实为肾脏腺癌，回顾诊断经过，应吸取以下经验教训。患者发热、乏力、轻微的咳嗽达几个月之久，X 线胸片提示有右上肺浸润性肺结核，吸收好转期，经过正规抗结核治疗，体温不降。发现包块是外伤之后，因此外伤性血肿并感染可以考虑。但患者始终无血尿主诉，多次尿检亦为阴性。消耗性发热，血沉增快，不能以血肿感染、肺结核等解释时应考虑肿瘤的可能。不明原因的发热20%系恶性肿瘤造成的。外伤致肿物的发现，纯系一种巧合。而消耗性体温和血沉增快不能用一般的病理变化解释时，则是肿瘤疾患的本质表现。至于无血尿的肿瘤，也可能又系一种偶然现象。

3总结

肾肿瘤大多数为恶性肿瘤，它是（tumorofkidney）是泌尿系统较常见的肿瘤之一，多为恶性。临床中常见的肾肿瘤包括源自肾实质的肾细胞癌、肾母细胞瘤以及发生于肾盂肾盏的移行细胞乳头状肿瘤。成人恶性肿瘤中肾肿瘤占2%~3%，而肾母细胞瘤是婴幼儿中最常见的实体恶性肿瘤，发病率占婴幼儿恶性肿瘤的20%左右，故任何肾肿瘤在病理诊断之前，应认为是恶性肿瘤。肾癌在成人恶性肿瘤中约占1-2%，肾肿瘤的临床表现主要为血尿、血尿和腰痛3大症状，3种表现同时存在实际只是少数，其往往为晚期表现。据文献报告，只占5-6%，早期如肾癌体积小，患者可毫无症状。典型的表现有：1.血尿。是肾癌的主要表现。有肉眼血尿的病理占70%，若连同镜下血尿共同计算，则可高达80%。血尿的产生绝大多数病例都是由于肿瘤已经侵犯了肾脏的泌尿系统，即肾盂及肾盏所造成。因此，血尿 的出现常表示病变已经发展到一定至程度。本例虽然肿瘤大，但尚未浸及肾盂和肾盏，所以病史中始末未出现血尿。2.疼痛。为肾癌的另一种重要症状，约50%的病例可以出现。疼痛的性质及疼痛的程度各不相同，可为隐痛、胀痛、钝痛和绞痛。患侧腰部产生的疼痛的原因，一般认为可能是由于肿瘤的肿大增加了肾包膜的张力，或是因肿瘤侵及引流系统或血块造成引流受阻。但严重的疼痛大多由于肿瘤向外生长，浸润和压迫腹后壁神经组织之故。3.肿块。约20-30%的病例可见到在上腹部或后腰部出现肿块。这当然是一个叫晚期的症状。4.发热。以发热作为最明显或唯一的症状者，在肾癌患者中占2-3%，引起发热的原因可能与肿瘤出血，部分瘤组织坏死，肿瘤继发感染或颅内转移有关，对一出现任何阳性体征和症状者，需作细致的诊察和分析，必要时应早期考虑探查性手术。也可以借助一些现代的诊疗手段明确诊断：1.良性肿瘤注意有无血尿，并行B超或CT检查。2.肾癌(又称肾细胞癌、肾透明细胞癌)3.肾盂癌注意发病年龄及有无下列临床表现：①早期即出现眼观血尿，肾绞痛及肾积水。②静脉尿路造影：显示肾盂不规则充盈缺损，肾盏、肾盂积水，输尿管种植癌，必要时行肾动脉造影以助诊断。③膀胱镜检查：输尿管口喷血，或见种植癌。④尿内可查到癌细胞；⑤B超和CT检查。4.肾母细胞瘤(胚胎瘤)注意发病年龄(大多发生在幼儿，偶见于中青年)及有无下述表现：①以腹部肿物为第一症状，贫血、低热、高血压常见，但血尿少见。②尿路造影不显影或显示肾盂、肾盏变形移位，肾影增大，肿瘤区可见钙化影，输尿管可被肿瘤推向中线。③放射性核素肾扫描，显示患肾放射性缺损及稀疏。④肺、骨骼可有早期转移。⑤B超、CT或MRI检查。

参考文献

［1］韩精超;肾部分切除术治疗局限性肾肿瘤的可行性及疗效分析［D］;中国协和医科大学;2010年.

［2］陈庆科;后腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤安全性的初步研究［D］;汕头大学;2010年.

［3］刘可夫;肾肿瘤的动态CT表现与肿瘤血管生成［D］;安徽医科大学;2004年.

［4］宋庆飞;超声造影与增强螺旋CT在肾肿瘤诊断中的对照研究［D］;山西医科大学;2010.

［5］雷丽;常规超声、超声造影及增强CT对肾肿瘤诊断价值的对比研究探讨［D］;南京大学;2012年.

［6］郑毅;囊性肾癌的诊断与治疗［D］;浙江大学;2006年.

［7］魏勇;影响肾癌患者预后的因素分析［D］;福建医科大学;2004年.

［8］姚继霞;肾肿瘤的早期信号［N］;中国中医药报;2002年.

［9］祁小龙;张大宏;刘锋;茅夏娃;;腹腔镜下不阻断肾蒂行肾部分切除术治疗肾肿瘤9例［A］;2011年浙江省微创外科学术会议论文汇编［C］;2011年.

［10］ 叶烈夫;何延瑜;陈梓甫;林乐;朱庆国;李涛;杨风光;;复杂性肾部分切除术(附32例报告)［A］;第十五届全国泌尿外科学术会议论文集［C］;2008年.

［11］朱永士;李虎;张凯;常全森;马楠;孔德志;;肾癌根治术39例分析［A］;第十五届全国泌尿外科学术会议论文集［C］;2008年.

推荐访问： 诊治 一例 肿瘤 文献 复习

---