胃癌癌前病变临床分析

【摘要】 目的：为了明确在本院进行健康查体的慢性胃炎人群癌前病变的发生状况，筛选高危人群，为后续监测和早期干预提供基础。方法：收集和分析2012年1月-2013年1月在本院健康管理研究院进行健康查体并明确诊断慢性胃炎的人群的一般资料、相关病史、H. pylori感染状况、内镜下表现、病理诊断等相关临床医疗数据。结果：共收集了1243例经内镜诊断和/或病理诊断明确为慢性胃炎的患者，平均年龄（53±10）岁，男性66.1%（821/1243）。该部分患者中，77.2%（960/1243）的患者存在功能性消化不良症状；91%的患者行病理检查（1131/1243）；H. pylori感染阳性率为37.5%（466/1243）；慢性非萎缩性胃炎发生率最高，达71%（882/1243）；慢性萎缩性胃炎比例达21%（261/1243），其中伴肠化生者占59%（154/261），伴低级别上皮内瘤变者占15.3%（40/261），伴高级别上皮内瘤变2.3%（6/261）。所有癌前患者均接受个体化的健康管理处理。结论：慢性胃炎患者人群癌前病变发生率较高，需要制定积极的健康管理策略，早期干预。

【关键词】 慢性胃炎； 癌前病变； 胃镜； 健康管理

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.35.042

慢性胃炎是我国最常见的消化系统疾病，但是由于多数慢性患者无任何症状，大众对该病的重视程度仍较低[1]。慢性胃炎是一种黏膜的慢性炎症病变，病因主要跟饮食、酗酒、幽门螺杆菌感染（H. pylori）、十二指肠液反流、自身免疫、精神心理因素等相关，发病率随着年龄的增长而增长。研究证实，未经治疗的慢性胃炎患者可通过慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、上皮内瘤变等过程最终进展成为胃癌[2]。2013年中国肿瘤登记年报显示：胃癌的发生率占我国男性恶性肿瘤发病率第2位，死亡率第3位；女性恶性肿瘤发病率第3位，死亡率第2位。胃癌的恶性程度很高，但早期胃癌的行内镜下黏膜切除术（Endoscopic Mucosal Resection，EMR）或内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）手术者，治愈率达到90%以上，但50%的患者在初次就诊是晚期，所以胃癌的早期发现和干预在健康管理中就显得尤为重要[3]。

本研究将收集和分析在本院健康管理研究院进行健康查体并明确诊断为慢性胃炎患者的相关数据，明确胃癌的早期癌前病变发生状况，从而明确慢性胃炎患者的癌前病变的流行病学信息，从而为后续的开展广泛人群筛查和早期干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究采取回顾性研究方法，收集2012年1月-2013年1月在中国人民解放军总医院健康管理研究院进行健康查体的人群数据，选择明确诊断为慢性胃炎并行内镜检查的患者入组。入组标准如下：（1）经胃镜和/或病理学明确诊断为慢性胃炎；（2）在本院行活检病理学检查，标本可溯源、复阅；（3）反复入院患者采用首次内镜及病理检查结果。排除标准如下：（1）经病理诊断明确为原位癌或早期胃癌；（2）内镜下诊断明确为胃溃疡；（3）内镜下明确诊断为胃息肉；（4）长期服用糖皮质激素、非甾体类抗炎药者；（5）恶性贫血患者。该研究经中国人民解放军总医院伦理委员会批准，由于该研究为非随机对照性回顾性研究，采用匿名数据进行分析，所以伦理委员会不要求签署书面知情同意。

1.2 研究方法 通过解放军总医院病案管理数据库进行病例检索，根据研究入组及排除标准，最终收录病例1243例。建立慢性胃炎健康查体人群数据库，收集患者一般人口学信息，包括年龄、性别、继往饮食习惯、吸烟、饮酒、既往病史、家族史等一般数据，同时收集疾病相关的症状、病程、内镜下表现、H pylori感染情况、用药情况等临床数据，H. pylori感染的诊断采用13C呼气试验，诊断标准为超基准值（DOB）>4，同时部分患者采用病理诊断评估H.pylori感染情况。所有患者病理情况均经本院一位高级技术职务病理学专家进行复阅，明确分级。根据2012年中国慢性胃炎共识意见，胃癌的癌前病变定义为萎缩性胃炎、肠上皮化生和上皮内瘤变。

1.3 统计学处理 采用Excel 2010建立数据库，数据统计分析使用SPSS 21.0（SPSS Inc.，Chicago， Ill）软件，计量资料以（x±s）表示，计数资料以百分比表示。

2 结果

2.1 人群特征 最终共有1243例患者纳入本研究，该组患者中有91%的患者接受了活检病理检查，平均年龄（53±10）岁，男性66.1%，女性33.9%，男女比例为1.95：1。继往饮酒的人群占到55%。77.2%的患者合并有消化不良以及胃食管反流症状为主的不适主诉，最常见的主诉症状包括上腹痛或不适、嗳气、饱胀感、反酸或烧灼感，多数患者合并2种及以上的不适主诉。该组人群中慢性非萎缩性胃炎发生率最高，达71%。31%的患者表现为慢性胃炎的活动期，与H.pylori感染密切相关。慢性活动性胃炎中有95%的患者13C呼气试验阳性，总体人群H. pylori感染阳性率为37.5%。患者的一般特征：男821例（66.1%），女422（33.9%），平均年龄（53±10）岁，饮酒史>200 mL/d的有378例（30.4%），无641例（51.6%），不详224例（18%）；有肿瘤家族史患者371例（29.8%），无740例（59.5%），不详132例（10.7%）；有临床症状960例（77.2%），无283例（22.8%）；有H pylori感染466例（37.5%），无777例（62.5%）。

2.2 癌前病变状况分析 萎缩、肠化和上皮内瘤变是胃癌癌前病变的重要表现，早期干预能够减缓癌变进程和降低胃癌发病率。本组患者中慢性萎缩性胃炎比例达21%（261/1243），其中伴肠化生者占59%（154/261），其中男性103例，女性51例；伴低级别上皮内瘤变者占15.3%（40/261），其中男性31例，女性9例，高级别上皮内瘤变2.3%（6/261），男、女各3例。在合并癌前病变的患者中，80%患者合并H. pylori感染。见图1。

图1 癌前病变状况分析

2.3 后续健康管理推荐策略分析 针对该部分患者的治疗策略是缓解症状和改善胃黏膜组织学。对于大多数无症状、H. pylori 阴性的慢性非萎缩性胃炎未给予特殊药物治疗，但给予积极的健康教育及生活方式干预治疗，嘱其禁饮酒，改善饮食结构，定期健康查体。对于13例合并明显精神紧张因素者，给予心理科会诊后，适当的抗抑郁和/或抗焦虑治疗；423例伴有胃黏膜糜烂和/或反酸、上腹痛等症状为主者，给予适当抑酸治疗；112例有明显消化不良症状者，给予促动力药、消化酶、中医药等积极对症治疗。针对410例H. pylori 阳性的慢性胃炎伴有胃黏膜萎缩、糜烂或消化不良症状者，给予根除H. pylor治疗，56位H. pylori 阳性患者定期随访观察；针对萎缩性胃炎、肠化生等癌前病变患者给予加强监测，推荐6个月至1年内复诊随访；6例高级别上皮内瘤变者其中4例接受了内镜下黏膜切除术（Endoscopic Mucosal Resection， EMR），其余2例患者拒绝进一步治疗，建议6个月后随访。

3 讨论

本研究回顾性分析了在慢性胃炎人群中进行健康查体发现的胃癌癌前病变现状，总体胃癌的癌前病变发生率为21%，与2011年中华医学会内镜杂志所做的横断面研究结果相似。但继往的横断面研究入组的为有消化道症状的人群，而本组人群中33%的患者为无症状的查体人群，说明慢性胃炎内镜下所见及胃黏膜的病理组织学分级状况与临床是否存在慢性胃炎相关症状的有无和严重程度并无明显相关性，同时也提示临床症状不能作为慢性胃炎评价的唯一标准，规范的健康管理及监测策略是十分必要的[4-5]。

目前较为接受的一种胃癌发生理论认为胃癌的发生是一个逐步形成的过程，早期H. pylor感染相关性的胃粘膜炎症反应诱发慢性萎缩性胃炎的形成，导致肠上皮化生的形成，并逐步进展形成上皮内瘤变（异性增生），最终导致胃癌的发生[6]。由此可见，肠化生和上皮内瘤变是萎缩性胃炎逐步发展至胃癌经历的早期癌前病变阶段，而最佳的干预时间为胃癌前病变（包括萎缩、肠化和上皮内瘤变）发生前[7]。

慢性胃炎的临床转归包括逆转、持续稳定和病变加重状态。慢性非萎缩性胃炎特别是不伴有H. pylori 持续感染者病情一般较为稳定，胃黏膜病变较轻，去除发病原因，经过适当控制症状等治疗多数可治愈。而持续的H. pylori 感染可能导致慢性萎缩性胃炎的发生，所以在合并H. pylori感染时也需要给予积极抗感染治疗。轻-中度的慢性萎缩性胃炎多数情况下也较为稳定，重度萎缩性胃炎不加干预则可能会导致黏膜损伤进一步进展。约有1%～10%的慢性萎缩性胃炎最终会转变为胃癌，同样H. pylori 感染时重要的促进因素，早期根除H. pylori可以明显减缓癌前病变的进展，并减少胃癌发生的危险[8-10]。本研究在合并癌前病变的患者中，多数都合并有H. pylori的感染，而在非萎缩性胃炎的患者中Hp的感染率明显降低，间接说明了H. pylori感染会促进慢性胃炎的逐步进展，需要早期的积极处理，并定期监测相关早期癌变的发展情况。

健康干预策略方面，为了早期监测胃癌的发生，又符合医药经济学要求，目前推荐的合并癌前病变的患者健康体检策略为：活检证实中至重度萎缩并伴有肠化的慢性萎缩性胃炎1年左右随访1次，不伴有肠化或上皮内瘤变的慢性萎缩性胃炎可依实际情况酌情进行内镜和病理随访。伴有低级别上皮内瘤变并证实非癌旁者，6个月左右随访1次；高级别上皮内瘤变须立即确认，证实后采取内镜下治疗或手术治疗[1，11]。

本研究作为一项小样本的回顾性研究，还存在着许多缺陷与不足。首先作为回顾性分析，本研究病理学分析采用的是既往留存的少量组织学标本进行病理分级，可能不能完全反映患者的实际病理分级情况，从而低估了相关癌前病变的发生率；其次本研究人群前期相关的生活习惯、饮食因素以及居住环境因素等慢性胃炎可能相关因素数据缺失较多，不能进行全面的分析，可能导致结果的偏移。

综上所述，本研究显示在慢性胃炎患者中胃癌癌前病变的发生率较高，缺乏特异性的临床症状，且多数与H. pylori感染密切相关，随年龄的增长而增加，所以需要针对这部分患者制定积极的健康管理策略，早期干预。

参考文献

[1]房静远，刘文忠，李兆申，等.中国慢性胃炎共识意见（2012，上海）[J]. 中华消化杂志，2013，31（5）：5-16.

[2] Lucy Vannella， Edith Lahner， Bruno Annibale. Risk for gastric neoplasias in patients with chronic atrophic gastritis： A critical reappraisal[J]. World J Gastroenterol，2012， 18（34）：1279-1285.

[3] Lang G D， Konda V J. Early diagnosis and management of esophageal and gastric cancer[J]. Minerva Gastroenterol Dietol，2013， 59（13）：357-376.

[4] Redéen S， Petersson F， Jonsson K A， et al. Relationship of gastroscopic features to histological findings in gastritis and Helicobacter pylori infection in a general population sample[J]. Endoscopy， 2003， 35（3）：946-950.

[5]方军， 杜奕奇， 宋志强，等. 根除幽门螺杆菌感染对慢性胃炎疗效影响的多中心临床研究[J]. 中华消化内镜杂志，2011， 28（23）： 433-437.

[6]李增山，李青. 2010年版消化系统肿瘤WHO分类解读[J]. 中华病理学杂志， 2011，23（40）： 351-354.

[7] Mayne S T， Risch H A， Dubrow R， et al. Nutrient intake and risk of subtypes of esophageal and gastric cancer[J]. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev， 2001，10（65）：1055-1062.

[8] Ebule I A， Longdoh A N， Paloheimo I L. Helicobacter pylori infection and atrophic gastritis[J]. African Health Sciences，2013，13（14）：112–117.

[9] Kodama M，Murakami K，Okimoto T，et al.Ten-year prospective follow-up of histological changes at fve points on the gastric mucosa as recommended by the updated Sydney system after Helicobacter pylori eradication[J].J Gastroenterol，2012，47（21）：394-403.

[10] Ma J L， Zhang L， Brown L M， et al. Fifteen-year effects of Helicobacter pylori，garlic， and vitamin treatments on gastric cancer incidence and mortality[J]. J Natl Cancer Inst， 2012，104（14）：488-492.

[11] Shin W G， Kim H U， Song H J， et al. Surveillance strategy of atrophic gastritis and intestinal metaplasia in a country with a high prevalence of gastric cancer[J]. Dig Dis Sci， 2012，57（28）：746-752.

（收稿日期：2014-08-26）（本文编辑：陈丹云）

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