动态心电监测对冠心病不稳定性心绞痛的观察

冠心病不稳定性心绞痛是临床上常见的心血管急症，可发展为急性心肌梗死，甚至猝死。临床医师均对其高度重视。我们1996年12月～1998年12月对40例住院不稳定性心绞痛患者进行了动态心电图检查，并与同期住院行动态心电图检查的30例急性心肌梗死患者进行对比。现报告如下。

资料与方法

一般资料：不稳定性心绞痛40例中，男26例，女14例；年龄44～75岁，平均61岁；全部患者均符合1979年世界心脏病学会和协会及世界卫生组织制订的冠心病心绞痛的诊断标准。心绞痛类型包括：初发劳力型心绞痛12例，恶化劳力型心绞痛18例，自发型心绞痛8例，变异型心绞痛2例；同时合并高血压病10例，糖尿病4例。作为对照组的30例急性心肌梗死患者，其性别、年龄与不稳定性心绞痛组相似，梗死位于前（间）壁13例，下（后）壁+下壁3例，无Q波2例。

仪器及方法：采用美国产Rozinn磁带式动态心电图记录分析系统，选择MV1、MV5、MavF三导联监测记录，时间24小时。分析心电图，主要内容：心律失常（室性、室上性、停博或阻滞），ST段改变（压低或抬高）及与症状的关系，心率变异（正常窦性R-R间期的总体标准差SDNN；相邻R-R间期差值>50ms的百分比PNN50；正常连续窦性R-R间期差值的均方根r MSSD）。检查时间为住院后24～72小时。

结 果

不稳定性心绞痛与对照组心律失常检出情况，见表1。不稳定性心绞痛与对照组ST段改变检出情况，见表2。

不稳定性心绞痛与对照组心率变异异常情况：不稳定性心绞痛组有16例[LL]（40%），SDNN<10ms，其中2例<50ms；急性心肌梗死组有19例（63%），SDNN<100ms，其中4例<50ms；另外，在急性心肌梗死组还同时伴有其他心率变异值异常：4例PNN50<0.75%，2例rMSSD<15ms。

讨 论

不稳定性心绞痛继发于冠脉阻塞的急性加重，后者是由于粥样瘤表面的纤维斑块破裂，结果出现血小板粘附引起的。造影证实，1/3以上的不稳定性心绞痛病人，其缺血区的血管内有导致部分闭塞的血栓，由于造影时可能难于辨认血栓，报道的发生率可能偏低。

与稳定性心绞痛相比，不稳定性心绞痛的疼痛更强，持续时间更长，较低的活动量就可诱发，休息时也可自发出现(卧位心绞痛)，性质呈进行性(恶化型)。这些改变可任意组合。

大约30%的不稳定性心绞痛病人在发作后3个月内可能发生心肌梗死，猝死少见。胸痛时心电图的明显变化是发生心肌梗死和猝死的重要标志。

不稳定性心绞痛是一内科急症，应在CCU得到救治，肝素和阿司匹林均可降低随后心肌梗死的发生率。为减少冠脉内凝血，应立即口服阿司匹林325mg并静注肝素，如果阿司匹林不能耐受或禁忌，可用噻氯匹定250mg每日2次，或氯吡格雷75mg/日代替。应用噻氯匹定时需定期监测WBC，因有引起中性粒细胞减少的危险。

不稳定性心绞痛的心律失常：不稳定性心绞痛心律失常发生率较高；室上性76%，室性54%，停搏或传导阻滞8%，全部心律失常的发生率超过90%，与急性心肌梗死结果相似。其中发生恶性心律失常，多同时伴有缺血性ST改变，说明心律失常的基础是心肌缺血、电不稳定所造成。有文献报道：静滴硝酸甘油治疗急性心肌梗死，可明显降低恶性心律失常的发生率。以上结果提示，对不稳定性心绞痛心律失常的治疗，除合理使用抗心律失常药外，尽快改善心肌血液供应，防止心电的不稳定，是解决问题的根本。

不稳定性心绞痛的ST段改变：不稳定性心绞痛ST段改变检出率较高（73%），其中70%为缺血性ST压低，多与活动（早晨起床、刷牙、大濉理、骑自行车、情绪改变）有关，伴心率加快。在ST压低者，78%有心绞痛发作，12%为无症状性心肌缺血，2例心绞痛发作伴ST-过性抬高者，确定为变异型心绞痛。根据动态心电图ST段压低或抬高及与活动、心率快慢关系，分别选用β受体阻滞剂、不同类型钙离子拮抗剂，均满意控制了心绞痛发作。有23%患者未记录到ST改变，为入院后症状很快控制或检查时间较晚者，说明不稳定性心绞痛患者行动态心电图检查应掌握好时机，否则易出现阴性结果。另有2例症状较典型的不稳定性心绞痛患者，动态心电图未发现ST段改变，但常规心电图检查示心肌缺血，说明动态心电图亦有一定局限性（如监护导联少等），应与常规心电图互相补充。

不稳定性心绞痛的心率变异：已有许多文献报道，冠心病心肌缺血时，尤其是急性心肌梗死常出现心率变异异常改变，表现为交感神经兴奋性增加及迷走神经兴奋性降低。本组不稳定性心绞痛患者，虽SDNN异常（40%），不如急性心肌梗死（63%）高，但仍有2例SDNN<50ms患者住院期间发生猝死，说明不稳定性心绞痛存在着与急性心肌梗死相似的电不稳定机制。提示临床对心率变异值明显降低的不稳定心绞痛患者，应加强监护、积极治疗，以防止猝死发生。

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