冠心病介入术后康复管理

【摘要】冠心病的临床干预方法主要有药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）以及冠状动脉旁路移植术（CABG）三种，但实际上心脏康复治疗的作用在冠心病患者的管理中占有相当重要的地位。目前，临床上对冠心病还是重在疾病的下游治疗，疾病的预防与康复工作还很不完善、很不到位。本文谈冠心病介入术后心脏康复的价值、目前面临的困惑以及如何规范开展心脏康复管理工作。

【关键词】冠心病介入术；康复管理；价值

【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.18.00.03

1 冠心病介入术后开展康复工作的必要性

PCI因其创伤小、疗效确切、成功率高、患者易于接受等优点已在冠心病治疗中得到广泛应用。由于冠心病具有慢性迁延性和高复发性特点，急性期通过血运重建和药物治疗，死亡率得到有效控制，但出院后稳定期6个月内死亡、卒中和再住院率高达25%，4年累积病死率22.6%，死亡病因中50%为再发心肌梗死[1]。仅通过PCI术、外科CABG或药物治疗并不能持续有效改善患者的预后，因这些治疗措施既不能逆转或终止冠状动脉粥样硬化的病理生理过程，更不能消除导致冠心病的诸多危险因素。常常部分患者存在术后运动耐量下降及产生焦虑抑郁等精神心理问题，不仅严重影响生活质量，也给家庭及社会带来巨大经济负担和劳动力损失。因此，心脏康复及二级预防近年来得到了极大关注，并成为PCI术后综合管理的重要辅助手段。美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会基金会（ACCF）、欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲心血管预防和康复协会（EACPR）基于大量的临床随机对照研究和系统评价结果，并运用循证医学方法进行评价，推出了包含运动康复内容的心血管疾病预防和康复指南，中华医学会心血管病学分会、中国康复医学会心血管病专业委员会以及中国老年学学会心脑血管病专业委员会也于2013年发布了我国冠心病心脏康复与二级预防中国专家共识[2]。

2 中国心脏康复工作面临的主要问题或瓶颈

中国冠心病患者PCI术后康复仍处于起步阶段。《中国心血管病病报告2015》显示，2014年我国城市、农村心血管病死亡率达平均43%，每年因心血管病死亡约370万，居疾病死亡构成首位[3]。面对众多的心血管病急性发病和PCI治疗需求的增加，心血管介入医师关注的重点依然是发病急性期的快速救治、药物应用选择与介入操作技术，对心脏疾病的预防与康复的基础知识和临床实践了解不够，大量救治成活的患者得不到进一步的医学关爱与指导，因而可能出现患者反复发病、重复住院，需重复检查与治疗的几率大大增加，使医疗支出成为社会的严重负担。患者对心脏康复治疗的认识不足以及设备条件相对落后等原因，与国外尚存在很大差距。贾赟丽等在冠心病患者自我健康管理调查报告结论：患者中能进行用药、饮食、活动、戒烟自我管理者分别占98.5%、94%、87.5%、45.2%。相关疾病控制欠佳，活动管理中90%患者知晓疾病需要活动，但不知测量活动量是否达标的方法，日常活动凭自我感觉与生活习惯。患者相关疾病控制不良，原因在于相关疾病知识缺乏，未能进行有效的治疗[4]。

3 心脏康复应贯穿冠心病预防与治疗的全过程

冠心病患者无论其是否做了介入治疗，心脏康复是疾病整个防治中的重要一环，心脏康复的主要内容包括：（1）改变不健康的生活方式：指导患者合理饮食、戒烟、科学的运动以、心理平衡与睡眠管理。（2）筛查并消除心理障碍：纠正心理问题，促进患者心理健康的恢复。（3）循证用药：冠心病患者的康复，最基本的是科学、循证用好药物。根据疾病防治指南，结合患者的实际，应用有循证依据的药物和有循证证据的剂量。（4）运动康复：通过心肺运动功能评估结果，制定合适的运动处方，坚持安全、科学的运动康复。（5）生活质量评估与改善：生活质量评估与改善是评估康复后的结局与效果，是心脏康复的重要组成部分之一。冠心病患者进行心脏康复的目的是使患者生活质量改善，使患者的生活质量水平尽可能恢复或者接近到正常水平。（6）职业康复：通过康复使患者最终回归家庭、回归社会，继续从事他以前的工作。心脏康复主要通过：药物处方（对心血管疾病患者个体化用药指导）、运动处方（指导患者科学运动，增加运动能力）、心理处方（评估患者精神心理状态和睡眠状态，指导帮助患者恢复正常）、营养处方（对日常膳食方式进行评价，指导科学饮食）、戒烟处方（指导帮助患者戒烟）五大处方实现心理/生物/社会综合服务模式。冠心病介入术后心脏康复管理的简明流程参见下图。

患者教育：通常情况下患者发病住院后，其对医疗措施的依从性相对较好，容易接受医护人员的健康宣教。通过相关疾病的基础知识讲解、危险因素分析以及告知如何配合医护人员做好疾病的预防和控制，有利于提高患者、甚至患者家属的治疗依从性。有一项针对心力衰竭患者的以护士为主体的健康宣教计划能有效提高患者疾病的自我关照与管理能力，使30天的再次住院率有下降趋势[5]。冠心病，尤其是冠心病介入术后患者，要加强健康宣教与疾病预防知识的交流，要树立健康的生活方式（health lifestyle），主要包括：（1）合理的饮食。每天控制总热量、尽量减少胆固醇、饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入量；（2）加强运动。坚持有氧运动不亚于有效的药物治疗，运动可改变一些心血管危险因素，如减低血胆固醇水平、降低血压等，可保持良好的体重。超重和肥胖者在6～12个月内减重5%～10%，使体重指数≤25 kg/m2；（3）戒烟、限酒。要彻底远离烟草的危害，要主动戒烟并避免二手烟的影响。对长期吸烟患者要拟定切实可行的戒烟计划，给予戒烟方法指导、心理支持，必要时予以戒烟药物治疗，并定期随访戒烟效果。饮酒量要限制，成年男性饮用酒精量≤25 g/d，成年女性饮用酒精量≤15 g/d，不鼓励为了预防心脏疾病的目的而采取的饮酒行为；（4）心理平衡。要保持良好的心态，注意排查心理障碍情况。心理问题也是心血管疾病的一个不可忽略的危险因素。有研究显示，冠心病患者PCI后焦虑、抑郁与术后10年全因死亡增加相关，其中抑郁是独立的预测因素[6]。因此，需调整患者PCI术后的心理状态。首先，需对患者进行密切观察，帮助患者克服不良情绪。包括多沟通、多交流，使患者本人明白或了解冠心病及其介入治疗，疾病的原因，要让患者如何更好的配合医护的治疗，并以主人翁的姿态积极参与疾病防治的临床决策之中。通过这些手段，使患者消除不必要的顾虑与担忧。另一方面，仍要评价患者的精神心理状态与社会背景、经济状况等，有相关问题应及时予以干预。必要时可请精神心理专科会诊以得到专科的科学治疗[7]。Leemrijse等[8]研究显示经过电话辅导指导患者改变不良的生活方式，能够增强患者的自我管理能力，降低心血管危险因素。

心肺运动试验评估：心肺运动负荷试验是心脏运动康复计划开始和结束时进行临床评估最重要的部分[9]，可为临床提供以下数据：心肺功能状态、运动时血液动力学的变化、有无心肌缺血、运动是否诱发或加重心律失常，以及有氧运动时目标心率的计算。除上述客观参数，运动负荷试验还能使患者认识到其心脏事件后实际心脏功能是否比通常预计的好，还可为患者及家人提供重要的心理支持，有利于患者生活质量改善。随访过程中，通过运动试验评价运动康复过程中临床状态的变化，有助于更新运动处方强度，衡量心脏康复获益，以及对预后做出总体

评价。

运动康复：运动康复是冠心病PCI术后患者实施心脏康复的核心内容。ACS患者PCI治疗后应实施以合理运动为主的心脏康复治疗[10]。冠心病PCI术后患者坚持运动康复可显著降低心血管疾病相关死亡率、总死亡率、再住院率与再次血管重建发生率，并能够改善相关功能障碍程度、控制情绪异常、提高生活质量。对老年（≥75岁）冠心病患者发生心血管事件后坚持运动康复，也能很好的改善心脏功能（包括峰值氧耗量、6 min步行试验等参数），而且患者的基线水平越差者，其运动康复后改善越明显[11]。目前有关患者实施心脏康复计划已得到多个国家和国际临床指南的认可和推荐。中国医师协会心血管内科医师分会预防与康复专业委员会也于近期2016年7月份发表了经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识，也强调了运动康复在冠心病介入术后综合管理中的重要作用[12]。

循证药物治疗：有效的药物治疗是冠心病介入术后治疗的基石。实现药物最大疗效的前提是使用有效药物、有效剂量、控制危险因素达标、主动管理药物的相互作用和不良反应，提升治疗依从性，探索临床药师参与到心脏康复团队参与药事服务的机制和模式，通过药物处方管理不仅可实现药物最大疗效，同时体现医疗服务内涵。心脏康复药物处方管理应遵循如下原则：（1）遵循指南建议给予规范化药物处方；（2）个体化选择用药方案；（3）关注药物的相互作用和不良反应；（4）关注药物对运动耐量的影响；（5）提高患者的服药依从性；（6）发挥临床药师的作用。中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）中提出[13]：PCI术后多重因素控制具体达标标准如下：（1）长期调脂治疗：对冠心病患者，不论何种类型，均推荐长期服用他汀类药物，使LDL-C（低密度脂蛋白胆固

醇）<1.8 mmol/L（I，A），且达标后不应停药或盲目减小剂量。若应用最大可耐受剂量他汀类药物治疗后LDL—C仍不能达标，可联合应用非他汀类调脂药物（I，B）。（2）冠心病合并高血压患者应进行有效的血压管理（包括药物和非药物治疗措施），控制血压<140/90 mmHg（IIa，A）。ACS（急性冠状动脉综合征）患者降压药物建议首选β受体阻滞剂与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。若不能耐受ACEI者可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）代替。β受体阻滞剂可改善心肌梗死患者生存率，应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗。（3）冠心病合并糖尿病：积极控制饮食和改善生活方式并给予降糖药物治疗。应尽量选择不易导致低血糖的药物，如二甲双胍、DPP-4抑制剂、SGLT2抑制剂等。推荐将糖化血红蛋白控制在7%以下（I，A）。

4 展 望

心脏康复是以疾病为中心的传统医疗模式向以患者为中心的生物-心理-社会医疗模式转变的体现。在今后的心脏病治疗中，医学理念的更新会将心脏康复的地位从辅助治疗手段提升到整个治疗过程中不可或缺的一部分，使得心脏得到全程呵护，展望心血管疾病康复工作的发展，首先要依赖于国家卫生政策的支持，国外在此方面已有成功的经验。尤其是医疗卫生主管部门要高度重视，强化政策导向与加大对心脏康复的基本医保支付比例等，使患者有机会得到康复干预；其次还需规范化建设心脏康复中心，从医疗设备、康复工作人员都需要规范化建设与培训。尤其是要在地市级医院或社区基层医院加强心脏康复工作，结合目前强调的建立分级医疗制度、远程医疗服务以及一些新技术在心脏康复中的逐步应用，在不远的将来，我国的心脏康复事业将会得到蓬勃的发展。相信对冠心病患者介入术后给予规范的心脏康复管理，包括治疗性生活方式改变、多重危险因素控制、介入术后五个处方的全程关照与落实，一定会使患者临床预后显著改善、并使其得到最大程度的获益。

参考文献

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[13]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中国医师协会心血管内科医师分会.血栓防治专业委员会.中华心血管病杂志编辑委员会[J].中国经皮冠状动脉介入治疗指南[J].中华心血管病杂志，2016，44（5）：382-400.

本文编辑：吴宏艳

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