创新制度范式：构建我国统一的全民医疗保险制度的理论思考

方案出台，首次以国字号文件的形式正式提出“全民医保”概念，目标是“让人人享有基本医疗卫生服务”。近几年，城乡基本医疗保险制度发生了深刻的变革，逐步形成了城镇职工医疗保险制度（城职保）、新型农村合作医疗保险制度（新农合）和城镇居民医疗保险制度（城居保）三大制度为主体的基本医疗保险体系，初步实现了基本医疗保障在制度层面上的全覆盖。然而，三大制度独立运行，相互分割，必然导致制度不公，对社会安全和稳定造成一定的冲击，解决这一问题的根本性途径是构建全国统一的基本医疗保险制度，最终实现“让人人公平地享有基本医疗卫生服务”这一更深层次的目标。

一、我国现行医疗保险制度现状与问题

（一）基本医疗保险制度现状

当前，城职保、城居保、新农合三大制度并行，涵盖对象分别是城镇就业人口、城镇非就业人口和农村人口，目标是达到城乡人口全面覆盖。截至2014年底，城镇基本医疗保险参保人数接近6亿，覆盖城镇人口近80%，相比2007年，覆盖面翻了一倍多；新农合在2014年底参保人数也已达到7.36亿（2014年新农合参保人数有所减少主要原因是部分农村户口转为城镇户口），参合率相比2007年增长超过10%。上表1展示了2007-2014年三大基本医疗保险制度发展概况。

（二）基本医疗保险制度存在的主要问题

从覆盖范围来看，三大制度基本实现了“全民医保”的目标，但也必须认识到：三种制度针对不同人群，差异性较大，使得衔接困难，不能形成统一整体，故当三种制度并行时，必然产生各种问题。究其制度本身的缺陷，主要存在以下三个方面问题：

1.普惠性不够突出。普惠性要求一项制度应符合以下两点：其一是遍及全民，其二是经济实惠。但从现有医疗保险制度的实际运行情况来看，并不满足这两点要求，即普惠性不够突出。首先，三大制度的覆盖面不全，仍然存在“真空地带”，如户籍在农村的进城务工农民工，就是一个典型的例子，其参加户籍所在地的新农合有地理阻碍，而参加城镇居民基本医疗保险又有户籍阻碍，从而使得这一部分人群“无辜”被排斥在基本医疗保险体系之外。而在我国，从农村转移到城镇务工的劳动力不在少数，且这部分人群对基本医疗保险的需求恰恰又是最为强烈的，如不能及时有效解决这一问题，其将会成为影响我国社会稳定的一巨大隐患。另外，其他弱势群体如残疾人、孤寡老人、城镇下岗失业人员以及低收入体制内人员的基本医疗保险更是无从谈起。其次，基本医疗保险制度的保障水平有限，个人负担的比例仍然比较高。由表2显示的数据可以明显看到，自2010年，三大制度都全面实施以来，个人卫生费用支出比重从未低于30%，表明个人负担并未减轻。而从三大制度的缴费形式来看，参保者不仅需要支出医疗保险费，而且，一旦发生大额医疗费，仍需自己支付相当比例的费用，这对本身经济能力有限而选择参保的人群来说无疑是一大难题。

2.公平性严重不足。判断一项制度是否具有生命力，其中最重要的标准就是看其是否体现了社会公平正义，并且能否保证公平正义也是制度的最大效用。[1]所以基本医疗保险制度也应该以公平为原则，即每一个参保人享受的医疗服务均等化。但现行的基本医疗保险制度显然没有达到这一标准，基于我国特有的城乡二元结构，城乡差异突出；而由于我国区域间发展不均，地区差异也很明显；另外，三大制度是针对不同群体建立，其制度设计上必定也有所不同。

第一，城乡差异。在政府投入方面，政府卫生支出有一半以上流向城镇基本医疗保险，同时，对医疗卫生机构的补贴也基本集中在城市。从表3城乡人均卫生费用对比情况即可发现：城市人均卫生费用远高于农村，在2010年，前者约为后者的3.5倍，虽然近几年两者的差距有不断缩小的趋势，但截至2014年，城市人均卫生费用仍然是农村人均卫生费用的2倍有余，差距依旧明显。在资源配置方面，更是严重不合理。城市地区因为经济能力相对突出，社会发展较快，有实力引进先进的医药设备、高端的医疗服务以及高素质高技术型人才，而农村地区在各项配置上都处于极端落后状态，这不仅造成城乡居民在享受医疗服务机会方面严重不均衡，同时导致医疗资源供给和居民需求分布不匹配。从现实生活中即可清晰看到这一点，多数农村居民患病时，由于农村医疗条件较差，不得不去城市医院看病治病，一方面直接增加了农民的经济负担，另一方面又使得城乡医疗资源的使用呈现“两个极端”：城市医疗资源过度使用，而农村医疗资源却处于闲置状态。更令人担忧的是：这一现象又转化为城乡资源分配不均的诱因，推动城乡资源配置“差序格局”的进一步发展。

第二，地区差异。从地区整体水平上来看（详见表4），东中西部地区差异明显，东部地区普遍高于中西部地区。东部地区中北京、天津、上海等一线城市2012年的人均卫生费用均超过3000元，其中北京更是达到5750.79元，为所有省市中最高的，而中西部地区2012年人均卫生费用超过2000元的省市并不多，其中，中部地区更是一个没有，西部地区最高的也就是新疆的2536.29元，都达不到东部地区的平均水平（经计算：东部地区2012年人均卫生费用平均水平为2855.23元），与北京相比，更是不及一半。正是由于基本医疗保险待遇在地区间存在差别，同一国家不同地区的居民无法享受同等的医疗服务，直接造成了地区间人民健康水平的差异，同时也使得基本医疗保险投入低的地区居民对现行医疗保险体系满意度较低。

第三，基本医疗保险制度设计的差异。三大制度在人均筹资、补偿水平、受益对象等制度规定方面存在显著差别。在人均筹资水平方面（详见表5），除城居保人均筹资水平与新农合人均筹资水平相当之外，城职保人均筹资水平与这两者都存在巨大差距，虽然城职保与它们的差距逐年缩小，但不可否认的事实是差距依旧显著。在2014年，城职保人均筹资水平仍是新农合的6.8倍，是城居保的5.3倍；在补偿水平方面（详见表6），从绝对数上看，城职保人均补偿受益人次大于新农合人均补偿受益人次大于城居保人均补偿受益人次。从相对数上看，2011-2014年间，城职保人均补偿受益人次基本保持在新农合人均补偿受益人次的2倍多，而新农合又约为城居保的2倍左右。在受益对象方面，相对于城镇职工群体，城镇非就业群体和农村居民在经济能力、社会地位上都处于弱势地位，医疗保险制度上的差异可能使不同群体间的贫富差距进一步加剧。

资料来源：2010-2014年《全国社会保险情况》有关资料

3.约束性明显不力。基本医疗保险制度约束性不力主要体现在两个方面：一是医疗费用上涨过快，医药价格不合理；二是医疗资源不足而浪费现象严重。由表7即可看出，从2011年到2014年，医院病人次均门诊和人均住院的费用涨幅均在一倍左右。而基层医疗卫生机构病人次均门诊和人均住院费用增幅更是令人吃惊，其中，社区卫生服务中心的次均门诊和人均住院费用增幅都在10%以上，乡镇卫生院次均门诊费用增幅达到11%。单从涨幅来看，2014年，无论医院还是基层医疗卫生机构，医药费用涨幅都相对较高，乡镇卫生院人均住院费用涨幅更是达到7%，这与2014年我国GDP增速7.3%很是接近了，甚至有超过GDP增速的趋势，这无疑给政府、社会和个人都带来沉重的负担。与此同时，我国人均医疗资源占有量严重不足，大概只有世界平均水平的8%，但医疗资源闲置和浪费现象尤为严重，据有关数据显示：2013和2014年，全国医院医生资源的闲置率在10%左右，而全国医院病床资源的闲置率更是超过10%。[2]

二、创新制度范式：构建我国统一的全民基本医疗保险制度

现行基本医疗制度体系出现的种种问题，追根溯源，是制度“碎片化”的结果，要想根本性地解决这些问题，需构建全国统一的全民基本医疗保险制度。随着人类社会的不断进步，制度由“非均衡化”走向“均衡化”不仅是制度本身自我完善的一种必然趋势，更是社会潮流和人心所向，于国于民都意义深远。

任何制度建设都有一个艰辛的发展历程，构建统一的全民医疗保险制度同样如此，现阶段各方面的条件还不是很成熟，制度建设所面临的挑战依旧重重，注定了统一的全民医疗保险制度的建立将是一个长远的、复杂的、系统的工程。在这样一个工程中，有几个核心问题值得我们深入思考。首先，是框架内容的问题，即构建什么样的全民医疗保险制度。这既是理想目标，也是行为准则，必须首先确定下来，否则接下来的一切将变得毫无意义；其次，是道路选择的问题，即如何构建全民医疗保险制度。现行的基本医疗保险呈现出多元并行格局，这是由于我国现阶段基本国情所决定的，要想打破这种格局并成功构建全民医疗保险制度不能一蹴而就，应采取循环渐进的方式。原因在于目前我国社会差异化现象仍然比较严重，废除原有制度，建立新的制度，需全面充分地考虑各方面利益群体，一旦有所差池便会引起某些利益方不满，破坏正常的社会秩序，造成社会“震动”，有悖于社会主义和谐社会的发展；最后，推进全民医保制度的配套改革，保证该项制度平稳有效施行。

（一）全民医疗保险制度框架的设计构想

我国应该构建什么样的全民医疗保险制度，这是全国民众普遍关心的一个问题，但在学术界和政府部门都没有形成共识。然而，这并不影响我们对全民医疗保险制度框架进行大胆的设计构想，因为有部分重点方面是统一的。[3]10详见表8。

（二）构建全民医疗保险制度的“三步走”战略

第一步，以城乡统筹为基础，整合城居保与新农合，形成城乡居民医疗保险制度。这是构建大统一的全民医疗保险制度的开端，必须打好坚实的基础，否则之后的道路就会变得愈发艰难。

在城乡一体化建设的新形势下，户籍制度逐步瓦解，传统城乡“二元”结构也被日益打破，造成城乡居民医疗保险制度分割的主要障碍逐渐消除，为城乡居民医疗保险制度整合提供了良好的契机。借助城乡经济、文化等各方面协调发展的新态势，利用体制改革和政策调整等多种手段，增加城居保和新农合之间的共性，为渐进式推动两制度整合打下坚实基础。

对于“三步走”战略的开端，在打好了基础，提升了可能性之后，下一步的主要工作就是选择一个恰当的路径，即找到整合城居保和新农合的切入口。王禄生等曾提出构建城乡“2+2”制度板块，即“在一个县域内，虽然农村居民的收入水平较低，但是非正式就业城镇居民收入水平也不高，城乡居民差距较小，将城镇居民基本医保并入新农合存在适宜性；而在大中城市的市辖区内，虽然非正式就业城镇居民的收入水平较高，但是城郊农村居民的收入水平也较高，城乡居民的收入差距也较小，将新农合并入城镇居民医保也存在适应性。[4]笔者认为，这种“2+2”模式可以作为两制整合为一的过渡阶段，避免了两制中存在差异的“剧烈碰撞”。待到城市和乡镇差异明显减弱，发展步伐基本统一的时候，统一两制的制度设计，彻底完成两制整合，形成新的城乡居民医疗保险制度。

第二步，以实现公平为目标，弥合城乡居民医疗保险制度与城职保制度，初步形成统一的全民医疗保险制度。由于城乡居民医疗保险和城职保参保人的经济能力、社会地位存在较大差别，造成两种制度在多数核心项目上有很大的不同，无形中给这两种制度整合增加了难度，因此，如何推动这两制的整合成为了整个“三步走”战略最艰难也是最关键的一环。

首先，做好制度整合的准备工作。与第一步思路相似，在这一步中，不断缩小居民与职工医疗保险制度设计上的差异。如调整两制的费率和基本待遇支付水平，使之逐渐靠近、规定统一的统筹层次等。另外，在外部环境上给予必要的支持，如加大居民基本医疗保险的补贴力度、统一基金管理模式等。

其次，在完成准备工作的基础上，尝试打破制度界限，瓦解制度壁垒，实现两制的不同社会成员在发生身份转换时自由衔接。如太仓市建立城乡居民医保与城职保的互接制度，即城乡居民进入用人单位并按规定缴费即可享受城镇职工医疗保险，城镇职工退出用人单位亦可通过直接缴费参加城乡居民医疗保险。当然，以上仍然是一个过渡阶段，外部环境的统一和制度建设的趋同为搭建同一制度框架覆盖所有人群，形成统一的全民医疗保险制度提供了有利的条件。接下来，就是不断缩小职工和居民群体间筹资水平及保障待遇等方面的差距，彻底完成居民医疗保险和职工医疗保险的整合，真正实现全民医疗保险的基础公平性。

第三步，以持续发展为夙愿，补充其他医疗保险和医疗救助，形成“全方位、多层次”的社会医疗保险体系。构建全民医疗保险制度，保障民众医疗需求的“基础公平”，具有明显的普惠性和共享性。但这对于全体民众来说往往是不够的，原因在于各类群体的承受能力和医疗需求是不同的，形成“全民基本医疗保险”+多种“补充医疗保险”模式能够最大程度解决这一问题。首先，保障了所有民众均等获得基本医疗服务的权益，不因身份职业不同有所区分，从而保障医疗“基础公平”；其次，尊重不同群体对于不同层次医疗服务的追求，又能凸显“比例公平”，[5]使得整个医疗保险体系的适应性增强，保证其可持续发展。

（三）全民医疗保险制度的配套改革

1.医疗服务体制的改革。在目前公立医院逐利化、以药养医模式普遍通行的医疗服务体制环境下，卫生费用的过快增长并没有给公众带来实质性的福利改进，更多的是带来了医疗机构的片面商业化发展和部分医务人员的“灰色暴富”。[6]同时，在实行全民医疗保险以后，信息不对称或者监管不力都会刺激医疗服务费用进一步攀升，造成个人和国家财政负担加重。因此，在推行全民医疗保险的同时，必须对医疗服务体制进行改革完善，保证医疗机构的公益性定位并实行医药分开、管办分离。

2.卫生服务体系的改革。长期以来，我国的卫生资源分配高度集中于大中城市和综合医院，广大农村和城市基层社区卫生资源配置严重不足，形成一种倒金字塔型的城乡医疗服务体系。[7]造成城市医院和基层医疗卫生机构在承担医疗任务方面出现“两极分化”，而这一现象又使得医院卫生资源严重紧缺，基层机构卫生资源却长期处于闲置状态，从而引发基层机构卫生资源向城市医院流动，进一步导致资源配置失衡。事实上，充分发挥基层医疗卫生机构在医疗服务中的基础性作用，从经济效益上看，首先直接节约了医疗服务成本，其次，与城市医院形成了一定的竞争机制，避免医院在实施医疗服务时“坐地起价”，同时，对医药价格的快速增长也有一定的约束。从社会效益上看，为广大人民群众提供了公共卫生防疫和保健，并且能够保障民众的医疗需求第一时间得到满足，具有医院无可比拟的及时性和便捷性。

参考文献：

[1]于翠平.公平正义：社会主义和谐社会的价值向度[J].黑龙江社会科学，2011（5）.

[2]童大焕.中国医疗价格是同类国家两倍[EB/OL].http：//ido.3mt.com.cn/pc/200601/20060113329403.shtm.

[3]郑功成.中国社会医疗保障改革与发展战略[M].北京：人民出版社，2011.

[4]王禄生，苗艳青.城乡居民基本医疗保障制度改革引发的理论思考[J].中国卫生政策研究，2010（4）.

[5]王俊华.基于差异的正义：我国全民基本医疗保险制度理论与思路研究[J].政治学研究，2012（5）.

[6]吕惠峰.全民医疗保险制度可行性方案研究[D].上海交通大学硕士学位论文，2008.

[7]柏雪.卫生正义的思考：推进我国全民基本医疗保险制度改革研究[D].苏州大学博士学位论文，2015.

作者简介：袁国敏，男，经济学博士，南京财经大学教授，研究方向为劳动与社会保障、经济统计。

陈鑫，男，作者单位为南京财经大学。

（责任编辑：李直）

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