甲状腺肿瘤的鉴别诊断

摘 要 甲状腺肿瘤为人体最常见的肿瘤类型之一，其发生率逐年升高，原因可能涉及多个方面。甲状腺肿瘤的性质和病理类型多样，对其进行鉴别诊断是指导日后治疗和随访的关键。本文概要介绍数种主要的甲状腺肿瘤鉴别诊断手段，分析每种鉴别诊断手段的特点及适用范围，以期为甲状腺外科临床工作提供参考。

关键词 甲状腺肿瘤 鉴别诊断 临床工作

中图分类号：R736.1； R730.4 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）19-0003-03

Differential diagnosis of thyroid tumor

YANG Yipeng， ZHU Jian， CHU Bingfeng， ZHANG Shenglai*（Department of General Surgery， Xinhua Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200092， China）

ABSTRACT Thyroid tumor is one of the most common tumors in the human body. Its morbidity is becoming higher and higher and the reasons may involve in multiple aspects. There are many types of thyroid tumor and differential diagnosis is the key to the treatment and the follow-up of thyroid tumor. Several major differential diagnosis methods for thyroid tumors were outlined in this article and the characteristics and scope of each differential diagnosis method were analyzed so as to provide reference for the clinical work of thyroid surgery.

KEy WORDS thyroid tumor； differential diagnosis； clinical work

甲状腺肿瘤为人体最常见的肿瘤类型之一，近年其发生率有明显上升的趋势，分析原因可能与环境污染、高碘及低碘饮食、生活及工作压力增加、检查手段的进步与人们健康意识的提高等因素有关。尤其是甲状腺恶性肿瘤的发病率也逐年提高，目前已占全部恶性肿瘤发病率的约1%，成为人体第7大恶性肿瘤类型[1-2]。在甲状腺肿瘤患者中，女性的比例明显高于男性，有多发病灶的明显多于仅有单发病灶的。大多数甲状腺肿瘤患者的肿瘤体积较小，体表不可扪及。对甲状腺肿瘤进行鉴别诊断是指导日后治疗和随访的关键。本文概要介绍几种主要的甲状腺肿瘤鉴别诊断手段。

1 病史及体检

甲状腺肿瘤患者的病史长短差异很大，少数患者的肿瘤于短期内发生并迅速增大，大多数患者的病程则较长，通常在早期阶段未被发现而是至后期出现症状后才被发现，也有在常规体检中被发现、但在随访过程中处于长期稳定状态的情况。一般来说，病程较长的甲状腺肿瘤的良性可能性较大，尤其在部分碘相对缺乏地区，不少患者的肿瘤可保持相对稳定长达数十年，但若肿瘤在短期内迅速增大，则提示可能存在肿瘤出血现象或直接考虑为恶性肿瘤。大多数甲状腺肿瘤患者没有临床症状，若患者局部出现明显压痛，需与亚急性甲状腺炎相鉴别[3]；若患者在病程中出现吞咽或呼吸困难、声音嘶哑等症状，则表明是肿瘤巨大产生的压迫症状，多为良性腺瘤性疾病或低度恶性滤泡性癌。不过，少数乳头状癌患者的肿瘤虽较小，但其侵犯喉返神经后亦可造成声音嘶哑。

体检为对每个甲状腺肿瘤患者都必须进行的检查项目。检查者通常站于患者背侧，在嘱患者做吞咽动作的同时用双手的拇指及中指分别对甲状腺两侧腺叶进行触诊（也可站于患者前方，用双手拇指进行触诊）。大多数直径>1 cm的甲状腺肿瘤都可在触诊中扪及。若肿瘤体积较大、质地较软、表面光滑、活动度好，提示良性肿瘤的可能性较大；若肿瘤质地硬、与周围组织分界不清，提示恶性肿瘤的可能性较大；若在患者颈部还可触及质地同样坚硬的淋巴结，则进一步支持恶性肿瘤的诊断。少数良性肿瘤因其内部出血、肿瘤张力较高等原因，其质地也可能较为坚硬，必要时需以其他手段进行鉴别。

2 超声检查

超声检查为对甲状腺肿瘤及甲状腺结节最常用、也是首选的检查手段，目前已在各级医疗卫生机构和体检机构中得到广泛应用。随着相关技术进步和设备不断升级，超声检查用于甲状腺疾病诊断的水平不断提高，其中对甲状腺肿瘤诊断的准确性甚至高于细针穿刺活检。彩色多普勒超声检查可从多个维度来判断甲状腺肿瘤的性质，包括大小、回声、边界、纵横比和有无钙化灶等，相关内容较为专业和复杂，但经验丰富的超声检查医师能根据检查结果為甲状腺肿瘤的诊断及鉴别诊断提出极具参考价值的建议[4-5]。

声脉冲辐射力（acoustic radiation force impulse）技术又称声触诊组织量化（virtual touch tissue quantification）技术或剪切波技术，是以声脉冲辐射力技术为基础产生剪切波、并以剪切波速来定量测定组织硬度的技术[6]。甲状腺良、恶性肿瘤由于组织结构及其特征不同，会表现出不同的弹性和硬度。目前，剪切波技术已在临床上广泛用于甲状腺肿瘤的鉴别诊断。通过使用超声微泡造影剂来达到使组织结构清晰显像目的的超声造影技术是目前超声检查领域的前沿技术，也是近十年来医学影像学界的研究热点，现在肝脏占位性病变诊断中的应用已较为成熟，在甲状腺疾病诊断中的价值也得到了广泛认可[7]。

3 颈部CT检查

颈部CT检查为各级医院都具备的检查手段，其对甲状腺肿瘤的诊断及鉴别诊断具有特定的应用价值，也是对甲状腺肿瘤巨大患者和疑为甲状腺癌患者必须进行的检查项目。甲状腺恶性肿瘤在CT检查中的表现主要包括肿瘤边界不清晰、形状不规则，常呈现为低密度或密度不均匀，且常侵犯周围组织，病灶则常存在钙化、坏死或出血的情况，对晚期患者还可观察到明显的周边颈部或锁骨上的淋巴结转移现象，转移灶可为单灶、可为多灶融合，少数发生钙化或囊性变。相比之下，甲状腺良性肿瘤在CT检查中常表现为囊性病灶，肿瘤边界清晰、包膜完整，且大多数肿瘤的密度均匀，少数患者的肿瘤包膜存在钙化灶，增强扫描可见出现肿瘤显像强化的情况，囊壁增强扫描可见出现环状显像强化的情况。对多结节性甲状腺肿，CT检查可见其包膜存在不规则增厚的现象，肿内部可出现出血性囊性变或坏死，也可出现钙化或腺瘤形成的情况。

甲状腺肿瘤巨大患者的病灶可延伸至胸骨后、甚至压迫胸腔内血管或脏器，CT检查对此种情况有很高的判定价值。桥本甲状腺炎是甲状腺肿病变发展的结节期，其病灶存在间质组织增生的情况，CT检查中表现为病灶弥漫性增大并侵润周围组织，边界模糊、呈分叶状，密度较正常甲状腺组织低，可合并囊性变和钙化，增强扫描可见显像出现不均匀强化的情况[8-11]。对少数甲状腺肿瘤良、恶性鉴别难度较高以及怀疑恶性肿瘤存在远处转移或恶性肿瘤术后患者的随访，正电子发射计算机断层扫描-CT检查对病情的判断和鉴别诊断也具有很高的应用价值。

4 细针穿刺活检

20世纪90年代开始，甲状腺细针穿刺活检技术逐渐在甲状腺肿瘤等甲状腺疾病的诊断中得到广泛应用，目前虽对其应用价值还存争议且实际应用率有所下降，但仍被认为是术前确诊甲状腺疾病的唯一手段，对部分患者是必须进行的检查项目[12]。甲状腺穿刺活检既往曾采用粗针穿刺，创伤较大，相关并发症也较多。随着穿刺技术及其设备的改进、病理学诊断水平的提高，细针穿刺已取代粗针穿刺。但单纯的甲状腺细针穿刺活检的准确性较差，由于对病变部位、尤其是对深部不可触及的甲状腺结节性质的判断错误，常导致穿刺取材不充分，且实际操作难度也增加，因此超声引导成为甲状腺细针穿刺活检的标配。在彩色多普勒超声检查不能判断甲状腺肿瘤的性质时，通常于穿刺活检前先进行超声造影检查，以帮助更好地定位以及确定需要穿刺活检的部位。不过，即使如此，要获得准确的穿刺活检结果，经验丰富的超声检查医师的作用依然十分关键。假阴性的结果是影响甲状腺穿刺活检准确性的最主要因素。因此，对穿刺活检结果，临床医师需作综合考量，对部分超声检查高度怀疑为恶性而穿刺活检结果为阴性的甲状腺肿瘤患者，可考虑重复进行穿刺活检甚至手术治疗。

甲状腺细针穿刺活检的安全性较高，但在进针、出针时依然有可能造成肿瘤细胞的播散。因此，对穿刺活检结果为恶性的甲状腺肿瘤患者，临床上通常主张应于穿刺活检后3周内施行手术治疗以根除病灶。此外，对甲状腺癌伴颈部淋巴结肿大的患者，细针穿刺活检对确定其手术治疗的范围以及指导术后治疗方案的制定都有非常重要的意义；对超声检查提示淋巴结性质不清的患者，术前进行细针穿刺活检较术中进行淋巴结活检具有更高的针对性和诊断的准确性，但对颈血管旁淋巴结的穿刺活检，超声检查医师会很慎重。

5 其他检查手段

在甲状腺肿瘤的其他鉴别诊断手段中，最常用、也是研究得最多的是通过检测相关分子标志物水平来帮助鉴别，寻找新的分子标志物以辅助诊断甲状腺恶性肿瘤也是肿瘤研究领域的热点之一。三叶因子-3（trefoil factor-3）是一种小分子多肽，在多种类型的肿瘤中呈高表达状态，并参与这些肿瘤的发生、发展[13-14]。半乳糖凝集素（galectin）是一种内源性凝集素，以半乳糖凝集素-3最为多见，在细胞生长、分化、凋亡和炎症的过程中都起着重要作用[15]。有研究应用酶联免疫吸附法检测三叶因子-3和半乳糖凝集素-3水平，结果发现甲状腺癌患者血清中的三叶因子-3水平降低而半乳糖凝集素-3水平升高，两者呈负相关关系，这对甲状腺肿瘤良、恶性鉴别具有重要的临床意义[16]。

血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）是一种糖蛋白，可介导血管内皮细胞的有丝分裂、增加血管通透性、促进肿瘤新生血管形成。p53是一种位于17号染色体上的抑癌基因，其表达产物参与细胞周期的调控。通过免疫组化方法检测肿瘤标本中的VEGF和p53蛋白的表达水平也可对甲状腺肿瘤性质的鉴别起到帮助作用[17]。

6 结语

甲状腺外科经过多年的发展，其诊断和治疗水平已有了质的飞跃，对甲状腺肿瘤的诊断准确率也越来越高，在大多数医疗机构中已不成为临床上的主要问题。甲状腺肿瘤的诊断手段虽然较多，但它们各有利弊。随着医疗技术的持续发展，医师们将会发现更佳的甲状腺肿瘤鉴别诊断手段。

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