肠道血管畸形急性出血造影诊断联合腹腔镜术中肠镜治疗分析

摘要：目的 探讨肠道血管畸形急性出血造影诊断效果和腹腔镜术中肠镜治疗效果。方法 选取我院2012年6月～2016年5月收治的肠道血管畸形急性出血患者12例，采用数字减影血管造影（DSA）进行诊断，根据诊断情况采用腹腔镜下术中肠镜进行治疗，观察诊断和治疗效果。结果 12例患者均行选择性肠系膜DSA，其中6例动静脉瘘动脉相早期出现“双轨征”；4例动脉期病变肠段供血动脉可见扭曲、增粗，造影剂浓聚；2例静脉期肠系膜缘肠壁内静脉可见扩张迂曲，造影剂外溢。6例病变在回肠，3例病变在空肠，均行腹腔镜辅助下小肠切除吻合术；2例无明确出血部位，肠镜协助探查后行腹腔镜辅助下小肠切除吻合术；1例无法确定出血部位，行小肠双腔造瘘后术观察；11例患者经治疗痊愈出院，痊愈率91.67%，1例患者术后第3 d因多脏器功能衰竭死亡。结论 数字减影血管造影是诊断肠道血管畸形急性出血的有效手段，通过腹腔镜术中肠镜辅助治疗效果显著。

关键词：小肠血管畸形；急性出血；数字减影血管造影；腹腔镜

肠道血管畸形是一种肠黏膜病变，会导致消化道急性出血，腹部阳性体征不明显，因而常规方法诊断较为困难[1]。数字减影血管造影（DSA）检查能够较快确定消化道出血的部位、原因，而且对病变隐蔽的肠道血管畸形诊断也具有重要的临床价值[2]。我院在2012年6月～2016年5月采用数字减影血管造影发现12例肠道血管畸形急性出血患者，通过腹腔镜术中肠镜辅助治疗，取得了显著效果，结果汇报如下：

1资料与方法

1.1一般资料 资料来源于2012年6月～2016年5月我院收治的12例肠道血管畸形急性出血患者，均发生在小肠，无呕血病史，均经过结肠镜和胃镜检查，排除结肠和上消化道出血。其中男性8例，女性4例，年龄在43～75岁，平均年龄为（59.64±6.72）岁，病程在1个月～7年，平均病程为（2.36±0.56）年；临床症状主要为反复便血，且呈现间隙性和突发性，1例出现失血性休克。

1.2诊断方法 采用Seldinger法通过股动脉进行穿刺，在透视下用4F-RH导管置于肠系膜上下动脉，通过高压注射器将Angiografin以4 ml/s的速度注入，总量为20 ml，行选择性肠系膜DSA，分别选择肠系膜下动脉和肠系膜上动脉图像进行采集3～8幅/s，持续15 s左右，如果显示不清可行超选择性DSA，对动脉期、静脉期、实質期影响进行采集。根据发生急性出血的畸形肠道血管，可将导管直接超选择放置在畸形血管的供血动脉中，造影证实后，留置导管。

1.3治疗方法 在腹腔镜下对肠道内病变部位进行探查，从回盲部开始，直至Treitz韧带处。通过无损伤抓钳对肠管进行交替抓持，然后对小肠全貌和双侧系膜进行探查，若发现肠管异常或者系膜增厚，要做好相应标记。探查中，根据光透和造影时留置的导管进行术中引导，以明确病变的部位、范围、类型等。根据病变的情况采取不同的手术方式进行治疗，主要采用腹腔镜下小肠切除吻合术、小肠双腔造瘘术等。

2结果

2.1诊断结果 12例患者均行选择性肠系膜DSA，显示病变处肠壁有明显增厚，近病变肠管系膜血管有所扩张，外观为青紫色，且出现“早出晚归”现象。其中6例患者在动静脉瘘动脉相早期出现“双轨征”；4例患者病变肠段供血动脉在动脉期可见扭曲、增粗（见图1），造影剂浓聚；2例患者肠系膜缘肠壁内静脉在静脉期可见扩张迂曲（见图2），造影剂外溢（见图3）。

2.2治疗及预后 造影定位6例病变在回肠，3例病变在空肠，均行腹腔镜辅助下小肠切除吻合术；2例造影无明确出血部位，肠镜协助探查后行腹腔镜辅助下小肠切除吻合术；1例造影无法确定出血部位，行小肠双腔造瘘术后观察；11例患者经治疗痊愈出院，48 h粪便潜血为阴性，痊愈率91.67%，1例患者小肠双腔造瘘术后第3 d因多脏器功能衰竭死亡；随访1～4年均未见出血。

3讨论

肠道血管畸形是造成下消化道非肿瘤性急性出血的重要原因，其病理改变主要为血管异常扩张、增多、迂曲和动静脉畸形等，病程长短不一，多数病程较长，可多大数十年。肠道血管畸形急性出血多发生于空肠、回肠，以中老年患者比较常见，由于中老年患者肠道黏膜下静脉壁发生退行性病变，穿行于肠壁基层的黏膜下静脉会在肌肉收缩的作用下反复受压，从而导致腔内压力增加，静脉扩张，动静脉直接沟通，形成动静脉瘘，肠血管畸形因此发生，严重者会伴有急性出血[3-4]。大量研究表明，肠道血管畸形中60%～70%发生在小肠[5]，病变血管多发生在肠黏膜下，而且病灶较小，因而缺乏特异性症状和体征，使术前难以准确诊断。

数字减影血管造影是目前诊断肠道血管畸形急性出血的重要手段，其主要是利用动态显影和减影技术达到明确病变范围和显示病变血管的目的。研究表明，在出血量为0.5ml/min时，DSA就能够作出有效诊断，而且能够清晰显示造影剂外溢征象，准确判断出血的部位、范围和性质[6-7]。本研究中12例患者均行选择性肠系膜DSA，病变处肠壁可见增厚，近病变肠管系膜血管可见扩张，其中6例出现“双轨征”；4例供血动脉可见扭曲、增粗，2例肠系膜缘肠壁内静脉可见扩张迂曲，造影剂外溢。这提示DSA诊断肠道血管畸形急性出血效果显著。

研究证实，DSA能够为肠道血管畸形急性出血外科手术提供精确定位，而且是防止术后再出血的关键[8]。有学者认为，术中内镜探查能够有效辅助腹腔镜探查，由于肠壁血管较为清晰，若肠腔溢出蓝色液体，则能够较快找出病灶部位[9-10]。在找出出血部位后，虽然保守治疗能够起到一定疗效，但是患者再出血率高，而且栓塞止血会导致肠坏死、肠梗阻、肠缺血等不良反应的发生，因而临床上一般不推崇，尤其是对于出血量较大的患者，应该果断采取手术治疗，可在腹腔镜辅助下手术对病变肠段进行切除。本研究中DSA定位6例病变在回肠，3例病变在空肠，均行腹腔镜辅助下小肠切除吻合术；3例无法准确定位，其中2例肠镜协助探查后行腹腔镜辅助下小肠切除吻合术，11例患者经手术治疗后痊愈，痊愈率可达91.67%（11/12），仅1例患者出血病变部位不能确定，行小肠双腔造瘘术后3 d因脏器功能衰竭死亡，死亡率为8.33%（1/12），此外，腹腔镜辅助下手术治疗后随访1～4年均无再出血。这提示腹腔镜下手术切除病变肠段是治疗肠道血管畸形急性出血的有效方法。

综上所述，数字减影血管造影能够有效诊断肠道血管畸形急性出血，准确定位病变部位后，通过腹腔镜辅助手术治疗能够起到显著疗效，促进肠功能恢复，减少肠黏连发生，可在临床上推广使用。

参考文献：

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[3]何熙国.内镜下钛夹治疗老年结肠血管畸形急性出血临床观察[J].现代诊断与治疗，2013（1）：144-145

[4]姜宝飞，葛恒发，黄家胜.小肠血管畸形急性出血的数字减影血管造影诊断和腹腔镜治疗[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（3）：297-297.

[5]季峰，陈小丽，李霖.老年患者结肠血管畸形急性出血的临床特点及内镜治疗[J].中华消化杂志，2010（7）：448-451.

[6]罗学宁（综述），黄祖平（审校）.肠血管畸形的介入诊断与治疗[J].临床放射学杂志，2011，30（11）：1713-1715.

[7]李发炎，陳大良，杨维竹.肠血管畸形伴大出血的数字减影血管造影诊断和超选择介入治疗4例报告[J].福建医科大学学报，2006，40（5）：535-536.

[8]师玉海.肠血管畸形56例临床疗效观察[J].中国实用医药，2012，7（13）：133-134.

[9]Kavin H，Berman J，Martin T L，et al.Successful wireless capsule endoscopy for a 2.5-year-old child：obscure gastrointestinal bleeding from mixed，juvenile，capillary hemangioma-angiomatosis of the jejunum[J]. Pediatrics，2006，117（2）：539-543.

[10]李家平，谭国胜，黄勇慧，等.数字减影血管造影与介入治疗在胃肠道动脉性出血中的应用价值[J].中华胃肠外科杂志，2009，12（3）：252-256.

编辑/李桦

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