静息心电图ST—T改变与冠脉造影的相关性分析

[摘要] 目的 探讨静息心电图（ECG）ST-T改变与冠状动脉造影（CAG）检查阳性结果间的相关性。 方法 对重庆医科大学附属第一医院心内科1173例临床诊断为冠心病（CHD）患者的CAG检查及常规12导联静息ECG检查结果进行对比，分析同一患者两种检查结果的相关性。 结果 ECG ST-T改变与CAG检查阳性结果的一致性微弱（Kappa=0.161，P<0.01）；两种检查阳性率有显著性差异（P<0.01）；冠脉病变支数不同的各组ECG阳性率差异有显著性（P<0.01）；随着冠脉病变支数的增加，ECG阳性率有增加的趋势，且这种趋势有统计学意义（P<0.01）。 结论ECG ST-T改变可能部分地预测冠状动脉狭窄，并有显著意义，但与CAG检查相比，对诊断CHD的诊断作用有限，所以临床依据ECG ST-T改变诊断CHD时应慎重，需结合临床症状及其他相关辅助检查。

[关键词] 心电图；冠状动脉造影；冠心病

[中图分类号] R541.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）03-0029-03

近年来，冠心病发病率呈上升趋势。冠脉造影（coronary angiography，CAG）是目前临床上广泛应用的、直接的、可靠的检查方法[1，2]。心电图（electrocardiogram，ECG）检查是心脏病诊断中应用最广、最方便，且经济、无创的方法，其中ECG持续性ST-T改变一直被认为是慢性冠状动脉供血不足的重要诊断依据[3，4]，但近年来不少临床医师对此提出质疑。现将重庆医科大学附属第一医院心内科2004年1月～2011年1月的1173例临床拟诊为冠心病患者，将其CAG结果与ECG结果进行回顾性分析，进一步探讨静息ECG ST-T改变与CAG检查阳性结果间的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2004年1月～2011年1月于重庆医科大学附属第一医院心内科住院，临床诊断冠心病患者1173例，其中男760例，占64.8%，平均（62.98±10.80）岁，女413例，占35.2%，平均（63.25±10.14）岁。入选者年龄分布在31～87岁，平均（63.25±10.14）岁。其中合并高血压700例（59.7%），合并糖尿病209例（17.8%）。临床表现以胸痛、胸闷症状为主。排除标准：急性 ST段抬高型心肌梗死、瓣膜性心脏病、扩张性心肌病、肥厚型心肌病、肺栓塞、预激综合征、左束支传导阻滞、右束支传导阻滞、先天性心脏病、起搏器植入术后、PCI术后、快速性心律失常、电解质紊乱、洋地黄药物。

1.2 方法

1.2.1 CAG检查 应用DSA造影机，经桡动脉或股动脉穿刺，以Judkins 法行CAG[5]，经CAG证实狭窄程度以直径法表示。CAG阳性标准为：左主干（left main cornary artery，LM）、左前降支（left anterior descending artery，LAD）、左回旋支（left circumflex artery，LCX）、右冠状动脉（right coronary artery，RCA）中至少有一处冠脉狭窄≥50%为阳性，确诊为冠心病[6]。冠状动脉正常或仅有斑块及管腔狭窄小于50%为阴性[7，8]。病变累及3个或3个以上分支的为多支病变，累及2个分支的为双支病变，累及1个分支的为单支病变。

1.2.2 ECG检查 入院常规检查患者静息状态下12导联ECG。入选者均有至少2份不同时间安静状态下的常规12导联心电图。ST-T改变的标准为：同一份心电图有2个及2个以上导联的ST段在J点后0.08 s呈水平型或下斜型压低≥0.05 MV和（或）T波低平（为R波为主导联上T波小于同导联R波1/10）、双向或倒置[9]。有上述ST-T改变表现视为ECG阳性。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0进行数据处理，两种检查方法的一致性检验采用Kappa检验，根据夏邦世[10]推荐的Kappa系数判定标准：当K<0，一致性极差；0.0～0.2，一致性微弱；0.21～0.4，一致性弱；0.41～0.60，一致性中度；0.61～0.80，一致性高度；0.81～1.00，一致性极强[10]。两种方法检测的阳性率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ECG阳性与CAG阳性的一致性及两种检查结果的阳性率比较

见表1。该结果显示ECG ST-T改变与CAG检查的结果的一致性微弱（Kappa=0.161，P<0.01），说明心电图ST-T改变对诊断冠心病的诊断作用有限，该两种检查结果的阳性率比较，差异有显著性（P<0.01）。

表1 1173例拟诊冠心病患者ECG阳性与CAG阳性结果

2.2 冠脉病变支数与ECG阳性率的关系

见表2。1173例患者中ECG阳性726例，其中CAG阴性440例，CAG阳性733例；1173例患者中，ECG阴性447例，其中CAG阴性212例，CAG阳性235例。1173例患者中ECG阳性726例，阳性率61.9%；CAG阳性498例。CAG单支病变310例，其中ECG阳性188例，阳性率60.6%；双支病变183例，其中ECG阳性122例，阳性率66.7%；多支病变240例，其中ECG阳性188例，阳性率78.3%。结果显示：不同冠脉病变支数（单支、双支、多支病变）的ECG阳性率差异有统计学意义（P<0.01），且随着冠脉病变支数的增加，心电图阳性率有增加的趋势，且这种趋势差异有统计学意义（P<0.01）。

表2 1173例冠脉病变与ECG比较[n（%）]

3 讨论

冠心病是目前危害人类健康最为严重的疾病之一，近年来，其发病率呈明显上升趋势[11]，故早期明确诊断及治疗尤为重要。在未开展冠脉造影检查以前，若患者有胸闷、胸痛不适，ECG有ST-T改变等，临床上可以考虑为冠心病，基层医院现在亦用这种诊断方法。CAG是目前诊断冠心病的常用检查依据。平日大量使用的ECG ST-T改变在诊断冠心病方面与CAG检查结果是否有一致性，可采用Kappa系数（K）分析。它是用于无序和有序分类变量资料的一致性检验，而且能给出一个反映一致性程度的量值（即Kappa值），因此在评估2种检验方法或2名检验人员的检测结果是否一致的研究中非常实用。本研究表明ECG ST-T改变在诊断冠心病中与CAG的一致性微弱，提示如以CAG结果为标准，ECG ST-T改变对诊断冠心病的诊断作用有限，临床依据ECG ST-T改变诊断冠心病时应慎重。本研究中，经CAG确诊的733例患者，狭窄单支组、狭窄双支、狭窄多支组ECG灵敏度分别为60.6%、66.7%、78.3%，灵敏度依次增高。结果显示随着冠脉病变支数的增加，ECG阳性率有增加的趋势，且这种趋势有统计学意义（P<0.01）。可能由于随着冠脉狭窄支数增多，存在狭窄而不能满足心脏供血需求的机会增大，ECG灵敏度相应提高。

近年来，随着CAG技术的普遍开展，我们在临床实践中，发现有部分ECG ST-T改变者的冠脉造影结果却正常；而CAG结果阳性，甚至为双支或三支病变者的静息12导联ECG却往往正常[12，13]。关于冠脉病变程度与ECG表现不相符的问题，也是ECG的“弱点”[14]。CAG结果阳性，而静息ECG正常的原因可能有[9，13，15]：①冠脉病变成度较轻，导致心肌缺血部位局限，程度不重，所以静息状态下无心肌缺血的迹象，ECG也不易表现为缺血性改变；②相互对应的冠脉病变部位产生的缺血型ST-T向量相互中和抵消；③在较重的冠脉病变患者中，由于有丰富的侧支循环，在静息状态下这些侧支循环尚可代偿血管狭窄支区域的血供；④在识别心肌缺血方面，常规12导联ECG存在“盲区”，特别是回旋支病变域和右冠优势型患者RCA后降支供血部位，加做V7-9和右胸前导联才能识别。有少数患者有胸闷、胸痛不适症状，心电图有ST-T改变，但CAG结果阴性，考虑可能与以下因素有关[15，16]：①冠状动脉微小血管异常导致冠脉微循环障碍：见于有明显心绞痛症状及ECG ST-T改变的患者，由于小冠状动脉张力异常，引起心肌缺血或血流再分布（心内膜缺血），使冠状动脉血流储备下降，对直径0.6 mm以下的血管，CAG不能显示其病变。②各种心肌病：当心肌代谢异常时，心肌能量供应不足，而产生心肌缺血症状。③冠状动脉痉挛：冠脉造影时不一定有阳性发现。④女性胸痛患者诊断冠心病假阳性率高，可能与自主神经功能失调相关。

不仅不同程度的心肌缺血可表现为心电图ST-T改变，而且性别、年龄、高血压、糖尿病、吸烟、电解质紊乱、扩张性心肌病、肥厚性心肌病、风湿性心脏病、心肌桥、X综合征、心脏神经官能症、过度换气等多种因素均可引起心电图ST-T改变。总之，在临床实践中不能单凭心电图中出现ST-T改变便轻易考虑为冠心病，对有胸痛、胸闷症状者，并合并有糖尿病、高血压、高血脂等冠心病高危因素者，但心电图正常的，也要警惕冠心病可能，为避免误诊，应该结合临床资料、心肌酶谱、运动试验、冠脉CT等检查，必要时应尽早行CAG进一步明确冠心病诊断，以早期治疗。

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（收稿日期：2014-10-10）

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