产科急性创伤性凝血病20例病因及治疗分析

【摘 要】目的：探讨产科出血并发急性创伤性凝血病的临床特性。方法：对20例产科出血并发急性创伤性凝血病的病因、临床表现、诊断、治疗及预后进行回顾性分析。结果：凶险型前置胎盘合并胎盘植入、中央性前置胎盘 子宫收缩乏力、羊水栓塞、胎盘早剥、子宫破裂、子痫前期重度、妊娠期急性脂肪肝为产科急性创伤性凝血病发病原因，其中凶险型前置胎盘合并胎盘植入、中央性前置胎盘和子宫收缩乏力等致产科大量出血、稀释性凝血病所占比重高（占70% ），而羊水栓塞、胎盘早剥、子痫前期重度、DIC所致消耗性凝血病预后较差。结论：重视对高危患者出血的有效控制，严密观察，早发现、早诊断，根据凝血病分型采取正确的治疗是防治关键。

【主题词】急性创伤性凝血病；稀释性凝血病；消耗性凝血病；治疗

【中图分类号】R641 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0430-02

产科急性大量出血与凝血病[1]屡见发生，临床表现不一，病情发展迅速，早期诊断困难，且病死率高，故早期识别并处理好凝血病是此类救治中十分重要的环节。我院于20009年1月至2012年12月救治产科出血并发急性创伤性凝血病共20例，现分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

1.2 发生凝血病的产科病因

产科出血病因所发生凝血病的例数及比例见附表1。稀释性凝血病所占比重较高 （占70%），分别为凶险型前置胎盘合并胎盘植入、中央性前置胎盘、子宫收缩乏力、子宫内翻、子宫破裂、妊娠期急性脂肪肝所致产科大量出血、经历大量输血补液；严重病理产科如羊水栓塞、胎盘早剥、子痫前期重度、子宫收缩乏力引起的产后大出血未得到及时控制而引起DIC则为消耗性凝血病[2]最主要的高危因素。

1.3 临床表现

20例产科急性创伤性凝血病均存在产科出血，表现为难以控制的子宫胎盘剥离面出血，皮肤、黏膜、伤口渗血，阔韧带血肿，甚至出现肠系膜血管，内脏出血。危重病人常合并难以纠正的休克和多器官衰竭、DIC[3]；消耗性凝血病病例出现微血管栓塞和微血管病性溶血，出血倾向严重，常伴有休克，休克的程度不一，与出血量不成比例；除大量出血外，微循环内的血栓可引起微循环阻塞，导致肺、肾、肝、脑、心等器官的功能衰竭[4]。

1.4 治疗及结果

产科出血或意外并发的凝血病，产科手术技术快速止血同时采取损伤控制复苏[5]，液体复苏、输注红细胞同时补充新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原 、凝血酶原复合物等凝血物质；积极纠正低体温、酸中毒；对于羊水栓塞[6]，早期给予抗凝治疗，积极治疗休克和器官衰竭。经上述治疗后 ，本组稀释性凝血病14例痊愈，其中3例子宫切除，有效率为 100 %；消耗性凝血病 6例中痊愈 4例，其中3例子宫切除，死亡2例，有效率为66.6 %。

2 讨论

2.1 发生急性创伤性凝血病的产科病因、机理及类型 生理状态下，机体的凝血、止血系统（促凝血、抗凝血、纤溶、抗纤溶、血小板、血管及其内皮细胞功能）处于一种动态平衡，而严重创伤破坏这一系统各部分间的平衡，导致凝血功能紊乱、止血障碍。急性创伤性凝血病是创伤早期出现的急性凝血功能紊乱。本文20例中，产科病因有凶险型前置胎盘合并胎盘植入5例、中央性前置胎盘2例、子宫收缩乏力4例、子宫内翻1例、子宫破裂1例、妊娠期急性脂肪肝1例，它们在分娩时均发生了不能控制的产后大量出血，短时间内出血量达血容量的60%以上，凝血因子大量消耗，另一方面经历大量输血补液，血液稀释导致凝血功能障碍，即稀释性凝血病，所占比重高（占70%）。而产科病因为羊水栓塞3例、胎盘早剥1例，子痫前期重度1例发生凝血病的机理如下：羊水、胎盘等释放的组织因子大量进入血循环，血循环内出现了促动和激活凝血和纤溶的过程，全身微血管内有广泛的纤维蛋白沉着，形成微血栓，造成微循环障碍、红细胞机械性损伤及溶血；当微循环内发生凝血时，大量血小板和凝血因子被消耗，从而使高凝状态转变为低凝状态；体内的继发性纤维蛋白溶解产生大量纤溶酶，使纤维蛋白原裂解为x和a、b、c裂片，再进一步裂解为y、d、e裂片。这些纤维蛋白（原）降解产物的抗凝作用可加重出血。除大量出血外，微循环内的血栓可引起微循环阻塞，导致肺、肾、肝、脑、心等器官的功能衰竭；子痫前期重度1例因血液高凝、血管内皮损伤、并发胎盘早剥，形成微血栓；1例子宫收缩乏力引起的产后大出血、因失血休克得到及时控制、终末期引起多器官功能衰竭、DIC。后面的6例并发的凝血病是另一个非常重要的类型即为消耗性凝血病。此类疾病的原型是DIC[7]，与前述不同，消耗性凝血病对凝血的影响是从高凝开始，持续高凝导致血小板和凝血物质严重消耗引发血液低凝，不仅引发出血倾向，在毛细血管、小动脉、小静脉内形成广泛的微血栓，导致循环功能和其他内脏功能障碍。临床工作中发现消耗性凝血病处理非常棘手，是难以控制的重要类型[8]。

2.2 产科急性创伤性凝血病诊断 早期诊断依赖于临床细致的观察和实验室检查。产科急性创伤性凝血病缺乏特异性症状和体征。稀释性凝血病有产科大量出血、大量输血补液病史，消耗性凝血病常发生于产科意外如羊水栓塞、胎盘早剥、死胎，除原发病的征象外，主要有出血、休克、栓塞及溶血四方面的表现。常规进行凝血、纤溶等相关指标的监测，包括血凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶原时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原、血小板计数、D二聚体、纤维蛋白降解产物（PDP）等等。目前一般以PT>18 s、INR>1.5或PTT>60 s作为诊断凝血病的基本标准。根据病情变化，必要时可以每2—4 h重复检查这些指标。消耗性凝血病的诊断并不容易，因为在疾病的不同病期可有不同的实验室变化，在代偿期间，凝血因子的消耗被生成所代偿，只有在失代偿期，最终凝血酶原时间、部分凝血活酶时间延长，并有血小板和纤维蛋白原的降低。此外要注意体征的观察，监测体温和酸中毒程度，警惕休克、低体温、酸中毒“致死性三联征”。

2.3 产科急性创伤性凝血病治疗 20例产科各种病因导致急性创伤性凝血病的机制，类型、损伤后的不同阶段，我们采取了个体化的治疗方案，获得了很好的救治率。总的治疗原则按近年来提出“损伤控制复苏（DCR）”的概念。（1）允许性低血压复苏。（2）快速有效控制出血。（3）稀释性凝血病及时启动大量输血方案[9]：首先红细胞：新鲜冰冻血浆：单采血小板按6：4：1给予，复查PT、APTT、纤维蛋白原、血小板计数、D二聚体、纤维蛋白降解产物（PDP）、全血计数，如果INR>1.5，重复给4U新鲜冰冻血浆（FFP）至INR受控，如果血小板（PLT）<50×109/L，可考虑输注，如果纤维蛋白原<1.0g/L，给予冷沉淀或浓缩纤维蛋白原进行治疗；（4） 消耗性凝血病，去除诱因是最根本和有效的措施 ，即使病情危重也不应放弃使用外科方法去除病灶；在出血期输注新鲜冰冻血浆、血小板 、冷沉淀、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等被消耗的凝血物质，基因重组Ⅶ因子（rFWa）是很有前景的药物；早期抗凝治疗 ；活化蛋白C；积极治疗休克和器官衰竭[10]。（5）防治低体温、酸中毒、感染、肺损伤、多器官功能损伤等。新近有学者提出新观点——止血控制复苏。止血控制复苏观点认为，在快速、有效的止血措施基础上（如切实有效地手术止血等），在实施大量输血治疗方案之前，对血流动力学不稳定的患者输注一定量的血小板和血浆并结合血栓弹力图监测及指导输血治疗能明显凝血功能。早期应用含血浆和血小板的血液制品而不是大量的晶体液和红细胞代替丢失的血液，可将稀释性凝血病减少到最低；同时，根据粘弹力试验（血栓弹力图）的结果可以对患者的真实需要进行个体化的止血复苏。如此，既能降低输血不足导致的组织灌注不足、创伤性凝血病所致出血过多；又能避免因输血过量而增加急性呼吸窘迫综合征、急性肺损伤、脓毒症、多器官功能损伤的危险[11]。

3 结论

产科出血并发凝血病临床时有发生 ，稀释性凝血病所占比重较高 ，不断提高产科止血技术和药物疗效，且通过止血控制复苏可避免或减少此类凝血病的发生；消耗性凝血病 （DIC）预后差 ，应更重视对高危患者的严密观察，及时发现高凝状态、及时去除诱因并采取综合治疗 ，预防并有效控制产后大量出血。

参考文献：

[1] Levi M，Fries D，Gombotz H，陈雪节译.大量输血患者凝血病的预防和治疗[J].国际输血及血液学杂志，2012，35（2）：154-147.

[2]（美）Nancy H.Diepenbrock编著，杨涛，施惠斌等译. 华盛顿护理技术快速参考[M].天津市：天津科技翻译出版公司，2005：335-336.

[3] 张之南 ，沈 悌.血液病诊断及疗效标准 [M].第 2版.北 京 ：科学出版社 ，1998：31 9-320.

[4] 中华医学会血液分会血栓与止血组 .第7届全国血栓与止血学术会议制定的几项诊断参考标准 [J].中华血液学杂志，2000，21（3）：165-167 .

[5] 黄顺伟 ，戴伟刚，管向东.急性创伤性凝血病的诊疗进展 [J].医学综述 ，2010，16（3）：407—410.

[6] 张渊，祝墡珠，陈倩.弥漫性血管内凝血的发病机制和治疗的研究进展[J].中华全科医师杂志 ，2005，4（11）：668-670.

[7] 林洪远.危重病人的 DIC及早期预防性抗凝治疗[J].世界医学杂志 ，2002，6（7）：43-45.

[8] 王同显 ，马保凤.重症创伤的凝血病及其处理[J].中国输血杂志 ，2007，20（5）：440-442.

[9] 王明远，方振羊. 大剂量输血的研究进展 [J].医学综述 ，临床输血与检验2010，12（1）：88-90.

[10] 付黎明， 秦玲， 李波. 外科获得性凝血病 106例高危因素及治疗分析[J].陕西医学杂志 ，2011，40（5）：595-597.

[11] 蒋国平，文怀，蔡挺.创伤性凝血病发生机制及其止血控制复苏整体观[J/CD].中华危重症医学杂志：电子版，2012，5（3）：37-42.

推荐访问： 产科 病因 凝血 治疗 分析

---