医学实习生肿瘤临床带教探讨

关键词：医学实习生：肿瘤科；临床带教

中图分类号：R73；G642.44

文献标识码：B

文章编号：1008—2409(2007)05—1090—03

恶性肿瘤是常见病、多发病，是城乡居民排第一或第二的死因。但肿瘤学课程在传统的医学生实习阶段教学中所占课时少，比例小，这与目前肿瘤病种在临床中的地位不相称，远不能满足学生的需要。如何利用医学生实习这个时机来弥补其中的不足，使他们建立起良好的肿瘤临床思维能力，培养出高素质、合格的、能迎接现代医学挑战的临床医生是值得带教老师探讨的问题。

1　培养学生循证思维能力

在临床实践中，医学生每天都会面临许多有关疾病的诊断、治疗、预后等问题，而问题的解决通过被动接受老师提供的知识，或从教科书上查询答案，此种方式获得知识虽然方便，但欠可靠。特别是在医学科学迅速发展，旧的临床医学教育模式难以有效达到知识的自我更新和有效利用有价值的文献应用于临床实践的目的。循证医学的迅速崛起及其对临床医学发展所起的巨大作用．促使带教者必须对现行医学教育方式进行反思。循证医学(Evidence—Based Medicine，EBM)的概念是20世纪90年代初正式提出，其核心思想是：任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据。循证医学已被临床医生广泛认同，其有助于培养医学生树立正确、科学的医学观，为规范其今后的临床实践行为打下坚实的基础，这也正是医学生素质教育的目的所在。例如早期乳腺癌的治疗，以往多施行传统根治术，但破坏性大，患者的自我形象和生活质量受到严重影响，能否找到一个既能获得较好的生活质量，又不影响疗效的方法呢，通过循证医学的方法，发现肿块切除术后放疗，其无病生存率、无远处转移生存率和总生存率与传统根治术比较并未见统计学意义上的差别，可见保乳手术在不降低疗效的情况下能获得较好的生活质量。通过引导学生循证思维的训练，激发了学生主动学习的兴趣，培养了学生提出问题、思考问题、解决问题的创造性思维能力，使学生学会主动更新知识，成为终身的自我教育者，毕业后能够适应新形势，在医疗实践中科学治病，不断提高诊治水平。

2　肿瘤预防意识的培养

强调三级预防；近20年尽管肿瘤治疗效果得到了提高，但一些主要肿瘤的5年生存率却没有明显提高。因此，对肿瘤来说，预防胜于治疗，有学者预言21世纪肿瘤防治研究的焦点应为肿瘤预防。因此，在肿瘤学教学过程中，应使学生树立起肿瘤三级预防重要性的观念。

肿瘤的一级预防是指病因预防，是肿瘤防治的最佳手段。例如现已明确吸烟、酗酒、食用霉变食物是肺癌和肝癌发病的诱因之一，教师不但要教育学生自觉抵制这些不良的生活方式，还要使学生明白作为一个医务人员有义务向广大民众进行卫生宣教，发动民众积极参与一级预防的工作。肿瘤的二级预防则是早发现、早诊断和早治疗，以提高治愈率。在我国．由于客观条件的限制，肿瘤患者就诊时大多数已属于肿瘤晚期．因此在教学中应充分强调那些是肿瘤发病的高危人群。那些是肿瘤发生的危险信号。这样可使学生在今后的工作中时刻保持警惕，从而提高肿瘤早诊率，避免漏诊和误诊。三级预防是指对于已发生肿瘤的患者要积极、正确地治疗。所谓正确的治疗指的是既要延长患者的生存期，还要提高患者的生活质量。这些都是教学中需强调的内容。

3　培养学生树立肿瘤综合治疗的观念

积极引导学生树立“综合治疗”意识；树立多学科间协作的意识；改变重生存率轻生活质量的传统观念；恶性肿瘤并不是一个单独的疾病，而是全身性病变的局部表现，播散和转移可能随时存在。为此肿瘤学家提出了综合治疗的概念，即根据患者的机体情况以及肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋向，有计划、合理地应用现有的多种治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率。由于肿瘤病因及发病机制的复杂性，不能像消灭某些传染病一样，找出肿瘤的特效病因。因此，惟有合理而有计划地采用目前一切有效方法进行综合治疗，包括手术治疗、放射治疗、化学药物治疗、生物治疗、心理干预和中医中药治疗等，才能提高肿瘤治愈率，改善患者的生存质量。但长时间以来，由于缺乏肿瘤学知识的系统性教学，很多从事理论课授课的教师或临床带教的医生对于肿瘤治疗的认识也只局限于本专科或自己所长。在教学中过分强调本专科治疗方法的优点，而对有关综合治疗的内容往往讲述得较为简单，更没有对综合治疗较单一治疗的优点进行详细的阐述。因此有必要就综合治疗的理论基础、基本原则以及各具体肿瘤的综合治疗方案分别予以阐述，使学生对肿瘤的治疗有全面正确的认识。

肿瘤治疗的目的不但要提高生存率，同时还要改善患者的生存质量。以乳腺癌的治疗为例．从早期的尽可能广泛的手术切除，发展到尽可能小的手术破坏，采用综合治疗手段，达到在不影响疗效的同时，保存上肢功能与乳房外观，这一改变．对患者的心理、社会影响是革命性的，真正体现了社会的进步与发展。教师在进行教学时，必须顺应这种发展趋势，适时引导学生树立生存率与生活质量并重的观点。综合治疗的两个目的，本身也体现了人的生物属性与社会属性，与新的医学模式相适应。

4　重视医学生人文素质的培养

随着医学由“生物医学模式”向“生物一心理一社会医学模式”的转变，医学生的人文素质培养日趋重要。肿瘤是个终身性的疾病。患者患癌症之后，感情容易变得脆弱，癌症患者抑郁、焦虑反应发生率高，且较为严重，明显高于我国正常人群的发生率，说明癌症患者心理障碍程度较严重，更需要充满人性化的关怀、照顾。还需实施有效的健康教育，提高患者对癌症的认知水平，促进康复。根据不同患者的文化程度、社会经历不同，运用典型病例及进行一对一的健康教育方式等，减轻患者及家属的不良情绪，提高生活质量，使患者恢复自信，恢复健康。目前医患关系的特征发生了明显的变化。患者的维权和自我保护意识日益增强，对医疗服务和医务人员的要求也越来越高。医学生未真正接触社会，各方面阅历少，应重视实习医生心理、道德、素质培养，更应注意培养学生的沟通能力，让医学生从一开始就应努力提高自身的人文素质，自觉调整自身的知识结构，养成“换位思考”的思维模式。从而提高患者对各项诊疗的依从性，进而提高肿瘤治疗的临床效果。

5　肿瘤临床教学中新方法的应用

5.1　以问题为基础的教学法

以问题为基础的教学法(Problem—Based Learning．PBL)于1969年由美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创，目前已成为国际上十分流行的教学方法。该教学法是以疾病为线索提出问题，通过学生自学、讨论而学习相关的知识。这里的问题既是学习的焦点也是相关学科的集合体。这种教学模式将复杂的医学知识以“疾病”连接起来，将相

关学科的基础与临床知识进行重新整合，打破了学科界限，使学生在有限的时间内学到问题背后的科学知识、解决问题的技能和自主学习的能力。

近年来，国内外教育学家对PBL教学法进行了深入的研究，已有的实践表明，这是一种明显优于传统教学方法的教学模式。新的PBL教学法将以教师为中心的学习方式转变为以学生为中心，充分调动了学生的学习积极性，同时也为学生营造了一个轻松、主动的学习氛围，使学生在讨论中可以随时纠正自己不正确的概念观点，尽可能当场解决问题，还可以不断发现、解答新问题，使学习过程缩短。另外PBL教学法还有如下优点：能有效地激发学生自发学习的动机：有利于进行职业教育标准的培养；有助于进行职业道德教育；能培养学生批判性思维和信息管理能力；提高了沟通能力，培养人际交往及协作能力；增强群体健康和预防意识；真正树立起终身学习的习惯和方法。此外它还可以锻炼学生们多方面的能力，对推进素质教育具有重要意义。

应针对学生在肿瘤临床实习过程中遇到的问题，设计从相关基础学科到具体肿瘤患者的实时情况的问题，进行文献查找、讨论、答疑、总结等，效果明显。

5.2　横向教学法

横向教学法优于传统教学法，能提高医学生临床分析能力。

传统西医学教学方法，即按各个疾病从病因、发病机理、临床表现、实验室检查、诊断、治疗的纵向教学方法不利于医学生临床思维分析能力的培养。患者就医时，并不知道自己是什么疾病，其病因也是千差万别，“似”而“不是”的例子屡见不鲜。如何使医学生尽快适应复杂的临床，是临床教师和医学生所共同面对的任务。医学生从教室向临床过渡的主要障碍是对主要症状、体征和实验室检查结果的意义了解不多，对综合征和疾病的区别和联系把握不准。产生这种结果的原因除了没有大量接触患者外，笔者认为也有传统教学方法的不足、缺乏有计划地讲授不同疾病之间的通性和联系。笔者试图在讲授中加入不同肿瘤之间的共同特征和不同特点，进行横向联系知识的传授，在实习中按临床特征、综合征、病因、病情程度的程序进行归纳，使医学生的肿瘤临床思维能力有跨越式的提高。

总之，肿瘤医学生的临床思维能力的培养笔者只是作了一些初步的探索，取得了一定的效果，希望为此能与同道们继续探讨。

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