基层抗高血压药物的选择策略

基层医生具备合理选择治疗高血压药物的能力，对于提高我国人群高血压的控制率至关重要。全面干预高血压和并存的危险因素是防治高血压的主要指导思想，有效控制血压并使其达标是抗高血压治疗策略的核心，选择适宜的一线治疗药物、制定合理的联合治疗方案和恰当的效价比是有效的措施。

降压要讲究“策略”

综合治疗 着眼整体，综合治疗，全面干预高血压。高血压是一种包括各种心血管危险因素的临床综合征，血压升高仅是表现之一。只有全面评估并存的各种危险因素和仔细查找靶器官功能，才能使治疗有针对性。

合理降压 降低过高的血压是硬道理，但不是惟一目标。血压是决定高血压并发症的最基本因素，高血压治疗的获益主要来自血压降低。血压降低的幅度越大，心血管的风险降低越显著。但我们不能仅仅看到血压的下降值，还要看危险因素和靶器官损害控制得如何。

早期治疗 早期治疗是保护靶器官的关键。高血压一旦确诊即应治疗，治疗越早，越易达标；达标越早，预后越好。选择1个合适的治疗方案，使血压在1～2个月内达标。但对高龄、有明显靶器官损害者，降压则不宜太快，尤其是首诊处方，以免诱发或加重靶器官损害。不良反应将影响患者的依从性，在治疗过程中应加强监测，根据反应及时调整治疗方案。

强化治疗 强化治疗并努力达标，不同个体的危险程度不同，血压控制的目标也不同。强化治疗不仅包括药物治疗，还包括非药物治疗。

联合用药 联合用药是高血压初始治疗和维持治疗的最佳选择。高血压是一种多因素疾病，发病机制十分复杂，多数抗高血压药只针对某1种或几种机制，60%～70%的患者需≥2种药物联合应用。若患者合并高危因素时，需将血压降得更低，这时联合用药更为必要。当血压水平高于目标值20/10 mm Hg以上时，初始治疗就应联合用药。

合理的联合用药可使各自优势互补，作用协同，弱化或抵消不良反应，显著提高降压疗效和患者的耐受性，还可以减少各别药物的剂量。

根据《中国高血压防治指南》和欧洲高血压指南的推荐，有多种联合方案可供选择。有较多循证医学证据支持的、比较合理、有效且临床应用广泛的有肾素-血管紧张素系统(RAS)阻滞剂[血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和利尿剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)]和利尿剂、钙拮抗剂(CCB)和β受体阻滞剂、CCB和ACEI/ARB。

一些新型复方制剂疗效确切，服用方便，但对合并明显靶器官损害的患者，所需药物的种类和剂量有较大个体差异，不宜使用固定剂量的复方制剂，应根据患者的具体情况选用不同种类的单药联合治疗。

对在我国使用了多年的许多复方制剂，多数作用持续时间短，作用较弱，在选择时应充分了解其组成成分的作用机制和不良反应，合理应用。

提高质量 提高抗高血压治疗的质量，要求血压的波动小(谷/峰比＞50%)、平稳降低24小时血压(平滑指数高)、有效避免清晨血压急剧快速升高、维持正常的血压昼夜节律、降低中心动脉压。长效CCB、ARB和大多数ACEI都具有稳定降压的特点，可减少血压波动。

根据动态血压监测以合理调整服药时间，克服药源性血压节律异常。

药物的选择应“个体化”

指南推荐的5种抗高血压药均可以作为起始和维持治疗的药物，只要血压达标，不管用哪类药物都可以发挥保护作用。合理应用抗高血压药就是要掌握好适应证和禁忌证，减少并避免不良反应。应用的药物种类越少、服用的次数越少，患者的依从性越好，有利于长期治疗并尽快达标。临床实际应用要复杂得多，实验药理学的半衰期与长期服用后的临床药理半衰期并不一致，许多大型临床试验都有特殊设定，对其所提供的信息要有清醒的认识，既要重视它的指导价值，也要看到其局限性，不盲从，更不能跟着市场走。临床医生要不断总结自己的经验。

利尿剂 噻嗪类利尿剂是一线抗高血压药，也是联合治疗中不可或缺的药物。由于利尿剂降压机制的多元性，目前趋于小剂量(如氢氯噻嗪一般≤12.5 mg/日)与其他抗高血压药联合应用。主要不良反应是对糖代谢和脂代谢的影响，呈剂量和疗程依赖性，剂量为12.5～25.0 mg/日时影响小。多项大型临床研究均表明，糖尿病患者可使用小剂量利尿剂。NESTOR研究提示，对伴有2型糖尿病和微量白蛋白尿的高血压患者，吲达帕胺缓释片1.5 mg/日，治疗1年后，尿白蛋白/肌酐比下降35%(P＜0.05)，在降低平均动脉压和微白蛋白尿的疗效与依那普利相当。长期服用吲达帕胺普通片2.5 mg/日引起的低钾血症、高尿酸血症和糖尿病的发生率较高，应用过程中应加强监测，不宜单独长期使用。

CCB 大量循证医学研究确立了长效二氢吡啶类CCB在高血压临床治疗中的地位，其特点是适应证广，不良反应少，没有强禁忌证，不增加心血管危险因素，与其他抗高血压药物有良好的协同作用，盐负荷增加时不影响其降压作用，使用非甾体抗炎药时不干扰降压效果。不主张将二氢吡啶类CCB作为伴有慢性肾病和心力衰竭的高血压患者的首选药。氨氯地平的半衰期长，其降压作用起效慢、缓和、耐受性较好。不良反应有牙龈增生和男性勃起功能障碍。硝苯地平控释片、非洛地平缓释片是通过改变剂型而发挥长效作用的，由于其特殊剂型，可出现首剂后的头痛、面红等反应，少数患者不能控制“晨峰”高血压。短效硝苯地平不宜用于高血压的治疗。

β受体阻滞剂 2007年ESH/ESC高血压治疗指南仍将β受体阻滞剂作为高血压治疗的一线药。卡维地洛兼有α和β受体阻滞作用，对老年收缩期高血压、伴有心律失常、心肌缺血的高血压有显著疗效。另外，β受体阻滞剂在高血压的治疗中有其特定的适应证，如合并心绞痛、心力衰竭的高血压。

RAS阻滞剂 ACEI和ARB在高血压治疗中的优势已为越来越多的循证医学证据证实。对合并心力衰竭、冠心病、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾病等合并症或高危因素的患者，RAS阻滞剂已成为不可或缺的一线治疗药。

ACEI和ARB二者在作用机制上有共性也有区别，在适应证方面基本一致。使用目前推荐剂量的降压效应ACEI似乎稍强，ARB的临床应用剂量实际上在成倍增加。ACEI会引起咳嗽这个不良反应限制了其应用，但ARB还不能取代ACEI。

特殊高血压群体的降压

老年收缩期高血压 老年收缩期高血压治疗比较棘手，即使联合治疗，血压也很难控制到理想值。新型β受体阻滞剂卡维地洛12.5~25 mg，2次/日，收缩压下降明显，舒张压降幅小。

硝酸酯类药物在不影响外周血管阻力的剂量下，可降低早期脉搏波反射，降低中心动脉压，降低收缩压和脉压，对舒张压影响小，与长效CCB合用，降低收缩压、脉压和中心动脉压作用明显优于单用CCB。硝酸酯类药物易产生耐药性，长期服用的疗效尚待证明。

伴有脑卒中的高血压 对卒中患者，降压同时要注意脑血流特点，有荟萃分析提出，当患者颈动脉狭窄为轻中度(＜70%)时，应将血压降至130/80 mm Hg；当狭窄＞70%时，合适的收缩压应在130～150 mm Hg；若患者两侧颈动脉狭窄均＞70%时，收缩压≥150 mm Hg才是安全的。我国的脑梗死患者中，颅内血管狭窄者占42%，颅外血管狭窄占20%，这部分人群的降压水平有别于不合并脑动脉狭窄者。

伴有冠心病的高血压 CAMELOT研究提示，对血压已经处于指南规定的正常范围人群，降压治疗仍能进一步降低心血管事件，与收缩压＞125 mm Hg相比，＜125 mm Hg更有利于延缓冠心病的进展，但舒张压不要＜60 mm Hg，因为冠状动脉主要是舒张期供血。

伴有慢性肾病的高血压 蛋白尿既是慢性肾病的标志，又是肾功能进行性恶化的危险因子。尿蛋白＜1 g/日时，血压应降至130/80 mm Hg；尿蛋白≥1 g/日时，血压应降到125/75 mm Hg。ACEI/ARB既能降压又能降蛋白尿，可作为为首选药，且常需与利尿剂联用。

应用中注意事项 ①用药最初2个月血肌酐(SCr)轻度上升(升幅≤30%)为正常反应，往往预示疗效好，不需要停药；若升幅高于30%，应停药观察，寻找并纠正肾缺血因素。②肾功能不全时仍可使用RAS阻滞剂，宜选用肝肾双通道排泄药，并根据肾功能受损程度调整剂量。③用药过程中应加强血钾和肾功能的监测；二氢吡啶类CCB保护肾功能的前提是必须降低全身高血压；RAS阻滞剂与长效CCB合用可增强降压作用，但应先用RAS阻滞剂，再用CCB。

难治性高血压 对应用≥3种不同类型降压药仍不能有效控制血压的患者，应考虑继发性的可能。如动脉粥样硬化性肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症。在行冠状动脉造影同时行选择性肾动脉造影的高血压患者中，40%存在不同程度的肾动脉狭窄。

原发性醛固酮增多症不是少见病，占高血压患者的5%～15%。其次应考虑并发症，尤其是动脉硬化和肾小动脉硬化症。

此外，还有技术上的原因如诊室血压的弊端，药代特点与服药时间等因素，如缬沙坦必须空腹或在两餐之间服用，进餐后即服其效价将降低40%。

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