广州市院前急救的分级管理模式

报告交通路况。通过建立急救车辆的GPS定位和GIS电子地图系统，有助于急救调度人员及时、动态地掌握值班车辆的运行及病人的呼救情况，从而更合理、有效地调派急救车辆，提高车辆利用效率。院前急救的特点是提供有组织的快捷高效的医疗救助。通过急救网络的呼叫，各个区域内的急救站需要在5分钟内出车，现场急救包括基本的急救措施如心肺复苏，基础的生命支持（BLS），骨折的固定和转送危重病人，院内的高级生命支持（ALS），指挥中心与急救站随时保持联络，指挥中心应根据病情和急救网点的需要就近安排出诊医院。

3.2 分级救护、安全转送：将现有的49间急救站根据该医院的等级及该医院急诊科的急救设施和人员配备将现有的急救站分为中心急救站和区级急救站，中心急救站的急诊科必须具有综合ICU的实力。把一些较危重的病人或需要专科救治的病人尽量派中心急救站出车，而一些病情较轻的病人可派区级急救站出诊。各级急救站出车后都要注意安全转送的问题，以要确保病人的生命安全。分级后的各级急救站仍并由广州市120急救医疗指挥中心统一指挥。目前广州市八个行政区域内的急救站共有49个急救站进行分级管理。

由于各加入120网络的急救站的急救水平相差远，急救设备参差不齐，有的医院医护人员严重缺乏，有些医院的急诊科不具备ICU的抢救实力，有的医院专科不齐备。以往每个急救站之间没有任何关系，都是独立地完成急救任务。遇到这类病人急需要二次转送时只能经过烦琐的医政渠道来解决这类问题。如果简单地依靠医院内部的医政渠道即医务部的行政职能来解决，实际操作是存在很大的困难，特别是在夜间，几乎很困难，如要用到二线救护车，即要调动司机、担架工人，还有随车的护士和医生，救护车设备要求等等，许多医院都无法在短时间内调入那么多的人力物力去转送这种危重病人，各科只有一个医生的情况下执行起来是存在较大的困难，加重了出诊医生和出诊医院所承担的医疗风险。既然120是负责院前急救的，为什么不能在第一时间内把需要进行救治的病人转送到能够救治的综合医院或专科医院呢？这里指120应负责院前急救的二次转送问题，不包括正在住院病人的二次转院。

3.3 相互支援、联合救治：以往的各个急救站之间没有任何联络，中心急救站没有给区级急救站提供必要的帮助。分级后中心急救站要与区级急救站可以相互支援、联合救治。对于无条件进行抢救或专科手术的危重病人可直接转送中心急救站，避免二次转送病人所带来的矛盾与风险。区级急救站如果出车发现急危重症病人或超出技术能力范围的病人要及时向所属区域内的中心急救站呼救或转送。中心急救站与区级急救站也可联合出车，可提高现场抢救的能力。

3.4 专职出诊、快速反应：院前急救出诊医生应由专科医生出诊逐步向全科医生发展。以提高120的出诊速度和快速反应的能力。这也是解决院前急救与院内急救矛盾冲突的最有效的方法之一。广州市的院前急救一直以来都是由急诊科的内外科医生或急诊派出专科医生出诊，但这样调配出诊医生时不能在最短的时间内到位，因为这些出诊医生不是专职的，一旦接到120任务时，有的医生还在抢救其他病人，或者还在诊病，这就是造成院前急救与院内急救的矛盾冲突根本所在。将专科医生出诊改为全科医生专职人员出诊，这样可以提高出诊的第一反应时间。出诊医生是专职的，无需要再兼顾其它的医疗。专职医生出诊，24小时待命，可以提高广州市120出诊速度，达到120快速反应的要求。

3.5 相互支援，联合救治：各个中心急救站与区级急救站相互支援，形成分级抢救，安全转运为一体的新型院前急救模式。要充分利用现有的高水准的急救专业资源联合抢救危重病人，使抢救的成功率大大提高。如果每一个加入院前急救网络的急救站都要求具有高水准的专科技术与设备，政府和医院均需要投入大量的资金。在目前的情况下也是不现实的，因此必须合理分配和使用现有急救资源和技术力量，而不是造成急救资源的极大浪费。目前广州市已成立了广东省中毒急救中心，广东省人民医院急救中心，广州市临床重症救治中心，一般的病人直接转送到区所属的医院，危重病可根据具体的情况送到最近的中心急救站，中毒患者救护可直接送到广东省中毒急救中心，需要抢救的危重病患者可以转送到广州市临床重症救治中心。各级急救站要相互协调，相互支援，使各个急救站庞大松散的网络有机的结合起来，真正形成一个以120指挥中心为核心的，各级急救站相互支援，联合救治的急救医疗体系。

3.4 专职出诊、快速反应:专职人员出诊的必要性，专职出诊的优势，比较八家三甲医院急诊科1995年1月~2004年12月的总出诊人次，从表2和图以看出陆军总医院出诊率增加速度最快，出车率逐年攀升。从04年每月上报的数字看，每月出诊车次均在500人次以上，平均每天出诊车次为16.6人次/日,这是许多大型综合医院都不能达到的。这充分说明了专职人员出诊的优势。数据显示极小部分大型综合医院出车速度呈现下降的趋势。从以表1可以看出专职出诊的优势。

目前各个加入广州市120网络的医院的急诊科出诊人员都没有相对固定，急救网络除陆军总医院急诊科及少数几家医院专职医生出诊外，其他都是兼职的。急诊医生夜间面临着繁重的院内急救任务，一旦接到急救任务又不得不出诊，造成了院前急救与院内急救的冲突与矛盾。如果医生正在抢救危重病人又要出诊，如不设立两套人马，一旦有出诊任务，后方则陷入于真空状态，院内的急救就处于一种薄弱环节，就会影响院内的急救任务。因为120出诊是一个无条件接受的命令，任何人无能以任何理由拒绝出诊。再加上是专科医生出诊，出诊医生分布的医院的各个临床科室，这样要在短时间内提高出诊速度，也是不现实的。特别是在夜间难以应付这些突如其来的急救任务。因此出诊人员必须是专职的，各级领导要重视急救专业队伍培训。从专科医生逐步向全科医生发展，设置固定专职人员出诊，可以提高120的反应速度，确保应急与救治到位，这是120走向专业化的必备条件。特别是对突发事件和事故现场的紧急救援可在短时间内调派出专职人员进行现场的处理。专职出诊不但可以提高反应速度，缩短出诊和抢救时间，而且可以从根本上解决院前急救与院内急救的矛盾。专职医生出诊，24小时待命，可以提高广州市120出诊速度，达到120快速反应的要求。应该落实首接医院负责制,缩短急救反应时间[1]。

3.5 分级救护势在必行

3.5.1 分级管理的原则与目的：广州市的八个行政区应按医院的等级分为中心急救站，区级急救站，分级救护就是为了区级急救医疗站在遇到处理不了的危重病人可从现场直接转送到中心急救站，中心急救站有处理不了的专科问题时也可向其他中心急救站转送，而不无需要再通过任何医政渠道，建立有效的快速反应机制，使危重病人能够得到最快速和最有效的治疗。哪些情况需要分级救护？意外事故现场，如发现重型颅脑外伤、一些严重的创伤和大面积的烧伤，爆炸伤等应从现场直接转送到有条件医治的医院，以减少病人二次转送所造成的麻烦和时间上的浪费。断肢再植：出诊医院必须具有显微外科，如果不具备做这种显微外科手术的条件，一旦车回自己的医院根本无法在第一时间内进行最有效的救治。断肢再植要求在一定的时间之内才能治疗，而超过的这个时间可能已失去的手术治疗的价值或意义。现场发现危重病，呼吸心跳骤停者，危重病的抢救与心肺脑复苏中的高级生命支持，也必须是在有综合ICU设备的急诊科才能进行。如急性心肌梗塞需要进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的，脑血管意外窗口期溶栓治疗等，而这种手术只有三甲医院的心脑血管专科才能做，这就存在二次转送的问题。二次转送给家属与医生在治疗的决策上导致偏差，延迟了抢救和治疗的时间，也给病人带来了治疗上的矛盾与风险。

3.5.2 院前急救分级管理的现实意义：部分基层医院急救站120车回医院的病人急需要进行较专科的处理，二次转送既解决了抢救危重病人的难题，又可以提高120急救网的总体出诊率。如在一般情况下，因各种原因引发心脏骤停的病人，若超过３至５分钟仍未恢复心跳，其大脑组织就会因失血而导致脑细胞缺氧，出现不可逆的坏死现象。现场的抢救固然重要，但最重要的是脑复苏是否能成功，但后期的高级生命的支持也显得十分重要，需要在条件和设备都较好的医院才能进行。分级救护有助于提高120的整体急救水平，缩短抢救的时间，减少二次转送的风险。而局部区域内的二次转送能增加广州市120急救网总体的出诊率。

3.5.3 既然国家卫生部把医院进行分级，那么加入120急救网络的急救站也应该进行分级，这样即方便管理，又方便急救，可以更好地利用急救资源，合理地分配急救资源。分级急救护有利于协同作战和提高危重病人的抢救能力。解决各个急救网点的医疗技术难题。部份加入120的急诊科抢救设备不够完善，不具备专科手术条件。分级救护充分体现救死扶伤、以人为本的思想。急救站分级后，区级急救站如果不能处理的病人可直接向所属中心急救站呼救，尽可能从现场直接转送。分级救护可以大大缩短急救的时间，使病人能够在最短的时间内得到最好的治疗。120出诊只是单纯按地段出诊，而没有按病情的严重程度出诊，各家医院的专科实力也相差较大，120是遵循就近安全的原则，而忽视了部份疾病需要具备专科条件才能进行治疗，这就存在一个二次转送的问题，因此在转送病人的过程中， 一定要注意医疗安全，把风险降到最低。另外还应加强急诊科医生与护理人员应急能力的培训[2]。

综上所述，分级管理的目的是为了进一步完善广州市120现有的急救医疗体系，提高120的整体急救水平， 形成“统一指挥、就近出车、分级救护、安全转送、相互支援、联合救治、专职出诊、快速反应。”的新型院前急救模式。经过不断实践与探索，提出了广州市120可持续发展的设想。分级救护，专职出诊，使广州市120模式更加趋于完善。对于灾难医学和突发公共卫生事件能够迅速反应，抢救有效及时，指挥系统反应灵敏。加快院前急救网络的高水平专业人才培养，逐步建立一支专职的院前急救医疗队伍。树立120急救指挥调度中心的权威作用，建立健全院前急救制度的各项制度与法规，提高了广州市120急救服务信誉度。进一步完善和改善广州市120现有的配套设施。将促进广州市120现有的急救模式不断发展，不断壮大。随着急诊医学和危重病医学的学科建设，依托广州市各专业学科高水平的临床急救医疗单位，在院前急救与危重病综合救治方面构筑起空中、陆地、海上三维一体的高效率的联合救护体系，使广州市120发展成为国内规模较大、技术较全面的院前急救和危重病快速反应的立体网络急救系统。使广州市120的院前急救水平与综合救治能力等方面迈上一个新台阶。

参考文献

[1] 王雅南.落实首接负责制 缩短急救反应时间[J]. 中国医学创新,2010,7(22):129-130

[2] 吕慧萍.院前急救护士应急能力培训对策[J]. 中国医药指南,2012,10(4):34-35

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