电视胸腔镜与经胸骨胸腺切除治疗不伴胸腺瘤重症肌无力的效果

对照组20例。观察组采用电视胸腔镜治疗，对照组经胸骨胸腺切除治疗。观察两组患者手术时间、术中失血量、术后引流时间、术后引流量、住院时间、临床疗效和术后并发症情况。 结果 观察组手术时间[（89.8±16.7）min]、术后引流时间[（1.8±0.5）d]、住院时间[（3.5±1.5）d]均短于对照组[（125.4±20.3）min、（2.5±0.6）d、（8.5±2.5）d]，术中失血量[（55.5±10.3）mL]、术后引流量[（60.4±10.3）mL]均少于对照组[（98.7±12.6）mL、（90.2±12.6）mL]，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组和对照组临床治疗总有效率分别为90%、85%，差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组术后心房颤动、切口感染、肺部感染发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 电视胸腔镜治疗不伴胸腺瘤重症肌无力创伤小，恢复快，疗效明显，术后并发症少，值得临床推广应用。

[关键词] 电视胸腔镜；经胸骨胸腺切除；不伴胸腺瘤重症肌无力；效果

[中图分类号] R746.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）05（b）-0119-04

[Abstract] Objective To explore clinical effect of video-assisted thoracoscopic surgery and transsternal thymectomy in the treatment of myasthenia gravis without thymoma. Methods Clinical data of 40 patients with myasthenia gravis without thymoma in People′s Hospital of Taizhou City， Jiangsu Province from March 2008 to February 2015 were analyzed. They were divided into two groups by different treatment methods， observation group was 20 cases and control group was 20 cases. Video-assisted thoracoscopic surgery was used in observation group， transsternal thymectomy was applied in control group. The operation time， intraoperative blood loss， drainage time after operation， led traffic after operation， hospital stays， clinical effects and postoperative complications between two groups were detected. Results The operation time [（89.8±16.7）min]， drainage time after operation [（1.8±0.5）d]， hospital stays [（3.5±1.5）d] in observation group were shorter than those in control group [（125.4±20.3）min， （2.5±0.6）d， （8.5±2.5）d]； intraoperative blood loss [（55.5±10.3）mL]， led traffic after operation [（60.4±10.3）mL] in observation group were less than those in control group [（98.7±12.6）mL， （90.2±12.6）mL]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Clinical treatment total effective rate of observation group and control group was 90% and 85% respectively， with no statistical difference （P > 0.05）. Incidence rate of postoperative atrial fibrillation， incision infection， pulmonary infection in observation group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The injury of video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of myasthenia gravis without thymoma is little， recover is quick， curative effect is obviously， postoperative complication is little， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Video-assisted thoracoscopic surgery； Transsternal thymectomy； Myasthenia gravis without thymoma； Effect

重症肌无力属于自身免疫性疾病的一种，其发生主要是由于乙酰胆碱受体抗体介导的、细胞免疫依赖的、补体参与的神经肌肉接头发生神经传递障碍，重症肌无力多累及神经肌肉接头突触后膜上的乙酰胆碱受体[1-2]。临床表现主要是眼睑下垂、机体乏力、吞咽功能障碍等，如果病情严重可能对呼吸肌形成抑制，从而危及生命安全[3-4]。70%～90%重症肌无力患者有胸腺异常，采取胸腺切除术是临床常用的治疗方法，有效率达到80%[5-6]。胸腔镜在江苏省泰州市人民医院（以下简称“我院”）不断被推广和应用，以往对于电视胸腔镜与经胸骨胸腺切除治疗不伴胸腺瘤重症肌无力的效果比较研究相对较少，两者在治疗不伴胸腺瘤重症肌无力过程中是否有相同的手术治疗效率，安全性如何，这些都成为本研究的热点问题，因此，本研究主要探讨电视胸腔镜与经胸骨胸腺切除治疗不伴胸腺瘤重症肌无力的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2008年3月～2015年2月收治的40例不伴胸腺瘤重症肌无力患者临床资料进行分析，依据手术治疗措施不同进行分组。观察组20例，男11例，女9例；年龄19～64岁，平均（36.8±10.9）岁；病程3个月～30个月，平均（11.5±5.2）个月；临床分型：Ⅰ型5例，Ⅱa型9例，Ⅱb型5例，Ⅲ型1例。对照组20例，男13例，女7例；年龄20～63岁，平均（37.1±11.1）岁；病程4个月～31个月，平均（11.2±5.4）个月；临床分型：Ⅰ型6例，Ⅱa型8例，Ⅱb型4例，Ⅲ型2例。纳入标准：重症肌无力患者骨骼肌容易发生疲劳，临床症状有一定的波动性，伴有晨轻暮重的临床特点，乙酰胆碱酯酶抑制剂治疗后有一定的效果。排除标准：任何既往疾病史者，恶性肿瘤、精神性疾病及严重内科疾病者，Lambert-Eaton肌无力综合征患者，营养不良性疾病患者，慢性进行性眼外肌麻痹患者，多发性肌炎患者。本研究在我院道德伦理委员会批准下进行，患者均签署知情同意书后参与本项调查。两组患者性别、年龄、病程、临床分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组：纵行切开胸骨正中，进入胸腔，完整地切除胸腺，清扫前纵隔脂肪组织，清扫的范围是向上达到甲状腺下极，向下达到心膈角，两侧达到膈神经前缘，手术完毕前纵隔放置引流。观察组：双腔气管插管全身麻醉，在左侧单肺通气，保持后仰30°体位，肩下方垫一个后枕，经过右胸入路；在右侧第5肋间腋中线处做1 cm长度的观察孔，在第5肋间接近锁骨中线位置做一个长度为2 cm操作孔，在第3肋间接近腋前线处做一个3 cm长度的操作孔，放置胸腔镜手术器械；沿着膈神经的方向从上纵隔开始游离，将腺叶和纵隔脂肪钝性推开，在心包反折处对腺叶下极进行游离；向上提拉腺叶，在胸骨后钝性游离直到侧胸膜反折，从对侧下极逐步向上游离上极腺叶；胸腺静脉较短，并且与无名静脉之间有粘连，手术过程中用钛夹进行夹闭；在胸腔镜下对前纵隔脂肪进行钝性清除，手术过程中要完整地将胸腺组织和心包前脂肪组织切除，保护好膈神经。

1.3 观察指标

1.3.1 手术情况 观察两组患者的手术时间、术中失血量、术后引流时间、术后引流量及住院时间情况。

1.3.2 临床疗效 疗效评价标准参照2000年美国重症肌无力协会制订的重症肌无力临床评价标准[7]。完全稳定缓解：重症肌无力患者没有使用药物治疗时，临床症状消失或者只有单纯的眼睑闭合无力，至少持续1年；药物缓解：重症肌无力患者应用药物治疗时，临床症状消失或者只有单纯眼睑闭合无力，至少持续1年；轻微症状：重症肌无力患者有肌无力表现，但是肌肉的功能无受限表现；恶化：重症肌无力患者临床表现加重或者达到同等症状需要增加应用药物的剂量；复发：重症肌无力患者已经达到完全稳定缓解、药物缓解和轻微症状，但在此后出现肌无力的临床表现；死亡：患者因重症肌无力或其并发症死亡。总有效率=（完全稳定缓解+药物缓解+轻微症状）例数/总例数×100%。

1.3.3 术后并发症情况 并发症主要包括术后心房颤动、切口感染、肺部感染等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

观察组患者手术时间、术后引流时间、住院时间均短于对照组，术中失血量、术后引流量均少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者临床疗效比较

两组患者临床治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后并发症情况比较

对照组患者术后出现心房颤动1例（5%）、切口感染1例（5%）、肺部感染1例（5%），观察组患者术后未出现上述并发症，两组术后并发症发生率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

重症肌无力引起神经肌肉接头传递障碍的临床表现是波动性肌无力和肌疲劳相关性症状，其病理学变化是神经突触后膜免疫复合物沉积和乙酰胆碱受体减少[8-9]。有资料显示，乙酰胆碱受体抗体产生与异常的胸腺微环境有一定的相关性[10-11]。手术治疗胸腺微环境就成为了治疗重症肌无力常用的方法。胸腺所在解剖位置比较特殊，多数位于前纵隔内，经胸骨胸腺切除治疗术野较好，手术切口长度可以满足前纵隔脂肪组织的清扫，但是其创伤较大，出血量大，不利于患者术后有效恢复[12-13]。随着胸腔镜等微创技术的不断发展，电视胸腔镜在临床应用越来越广泛，其在重症肌无力的应用也逐步增多[14-15]。

胸腔镜是胸外科临床常用的一项微创技术，电视胸腔镜治疗多采用右侧入路，其切口比较小，一般只需要做几个1.5 cm左右的小切口，创伤小，对于周围组织的损伤范围较小，其还有较好的照明系统，提高了手术视野的清晰度，从胸顶直到膈肌，将整个胸腔进行探查，同时对于局部病灶有很好的放大作用，加上30°倾斜视角提高了观察角度，促使脂肪组织中的各种脉管结构在胸腔镜下可以进行清晰辨认，可以避开心脏和主动脉的遮挡，对上腔静脉和双侧无名静脉进行暴露，对清除上膈脂肪组织更加安全。手术中有效地保护了右侧膈神经，对手术创面可以很好的止血[4，16]。经胸骨胸腺切除治疗可以在直视术野的情况下进行，手术术野暴露更加充分，对于前纵隔周围脂肪组织可以彻底清除，但是其创伤相对较大，胸腔内脏器在空气中暴露时间相对较长，范围较大，术后容易发生切口感染、胸骨感染等并发症[17-18]。

本研究结果表明，观察组患者手术时间、术后引流时间、住院时间均短于对照组，术中失血量、术后引流量均少于对照组；两组临床治疗总有效率比较，差异无统计学意义，提示经胸骨胸腺切除治疗手术入路创面较大，对于组织的分离较多，手术术野渗血相对广泛，电视胸腔镜治疗切口较小，可以从不同角度对纵隔结构进行观察，对局部术野有很好的放大效果，在处理微小血管出血方面有一定的优势，提高了手术治疗的效率，减少了出血量[19-20]。电视胸腔镜治疗只需要做3个1～3 cm的切口，对于胸廓破坏较少，减少了周围组织和器官的干扰，手术过程中的副损伤明显减少，患者术后引流时间、住院时间明显缩短，术后引流量明显减少[21-22]。本研究还显示，电视胸腔镜组患者术后心房颤动、切口感染、肺部感染的发生率低于对照组，提示电视胸腔镜治疗术后疼痛相对较小，对于肺功能影响较小，有利于患者更加有效的咳嗽和排痰，提高了肺部血液循环和功能恢复，进而降低了肺部感染的发生率。电视胸腔镜治疗所激发的炎性反应较轻，持续的时间较短，一些促炎因子（如白细胞介素-6、白细胞介素-8）和抗炎因子（如白细胞介素-10）释放量较少，这在一定程度上也降低了炎症因子诱发术后肌无力危象的发生率。研究显示，因异位胸腺组织存在，越来越多的学者认识到重症肌无力患者手术治疗需要对胸腺和前纵隔脂肪组织进行清除，因前纵隔脂肪组织中可能分布着异位的胸腺组织，但是有些异位胸腺组织可能分布在后纵隔、颈部，甚至可能位于腹部[23-24]。胸腺组织完全性清扫，在理论上是不能完全达到的，这也在一定程度上解释了，一些患者手术治疗后，临床疗效不理想的原因[25]。另外，胸腺质地较脆，操作过程中注意动作要轻柔，避免过于暴力的牵拉和钳夹，从而诱发胸腺的断裂和残留，手术过程中要注意耐心地钝性分离。手术过程中要注意膈神经的保护，避免膈神经损伤引起的膈肌上抬从而诱发的肌无力危象。还要注意术中减少刺激和挤压胸腺，对胸腺血管尽快结扎，降低胸腺内激素进入血液循环的概率。

综上所述，电视胸腔镜治疗不伴胸腺瘤重症肌无力创伤小，恢复快，疗效明显，术后并发症少，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2016-01-05 本文编辑：李亚聪）

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