新生儿先天性巨结肠27例X线征象分析

[摘要] 目的探讨腹部平片、钡剂灌肠的X线征象对新生儿先天性巨结肠的诊断价值。方法搜集经手术及病理证实的新生儿先天性巨结肠27例,分析腹部平片、钡剂灌肠的X线征象,对所得的结果进行回顾性研究。结果本组27例新生儿中,腹部平片表现为结肠扩张及低位不完全性梗阻12例,无明显异常15例。钡剂灌肠发现(直肠直径/乙状结肠直径)<0.8 17例,可见肠管痉挛及痉挛后扩张17例,全结肠细小1例;24 h随访钡剂潴留于整个结肠1例,部分结肠21例;直肠、乙状结肠不规则锯齿状改变8例。结论运用腹部平片、钡剂灌肠,检查疑似为先天性巨结肠的新生儿,可以提供有价值的X线诊断。

[关键词] 新生儿;先天性巨结肠;钡剂灌肠;X线摄影

[中图分类号] R814.41[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)12-63-02

Hirschsprung病(HD)俗称先天性巨结肠,亦称肠神经节细胞缺失症,发生机制当今主要倾向于胎儿第7～12周时从外胚层神经嵴向胃肠道壁内移行而形成神经节细胞的过程中出现障碍所致。其发病居小儿外科消化道疾病的第2位,居结肠病变的首位,男女性别比约为3:1～5:1[1]。由于1999年Albanese报道了一组平均在生后4d即行经肛拖出根治术,因疗效明显优于以往较晚实行的各类手术而得以迅速推广。因此临床对影像早期诊断HD的期望值越来越高。近年对新生儿护理的增强,早期应用开塞露等促进新生儿排便,且新生儿结肠内压力低,钡剂灌肠时典型的痉挛段、移行段及扩张段出现较少;因此,对其做出正确诊断较为困难。笔者搜集了我院2000年以来经手术证实、病理诊断的新生儿HD 27例,分析腹部平片、钡剂灌肠的X线表现,对所得结果进行回顾性分析,以便为今后临床初诊为HD的新生儿及时地提供一个有价值的X线诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经手术及病理诊断证实的新生儿HD 27例,其中男20例,女7例,男女性别比约为3:1。年龄最小3d,最大29d,平均10d。

1.2临床症状

27例患儿均有出生后胎粪排出延迟或便秘,伴反复腹胀、呕吐,后期排便困难并进行性加重等症状,继发营养不良者4例。

1.3 X线检查

本组27例新生儿均在钡剂灌肠前摄立位腹部平片,钡剂灌肠前不用通便及清洁灌肠。患儿侧卧在检查床上,用无菌性导尿管(外径4.7mm)插进肛门内约2～3cm后使患儿仰卧,经导尿管缓缓推注现配制的30% (W/V)温生理盐水硫酸钡溶液,总量约60mL,在转换体位下注入,以利于各段结肠充盈。拔管后常规摄正、侧及多角度斜位片。45min后,测量正位及侧位片上直肠和乙状结肠最大横径R和S。直肠取第3骶椎以下任一平面最大横径,乙状结肠取其最宽处为最大横径。所有测量轴线垂直于结肠长轴的轴线。计算直肠最大横径除以乙状结肠横径值,即为R/S比值。观察有无痉挛及移行段并多角度摄片。嘱保持患儿正常状态,不用各种通便措施。24 h后随访复查,询问排便状况,透视下观察并摄片,再次测量R/S比值。复查完毕后,若结肠内仍有钡剂潴留,建议用开塞露促使排空或洗肠。

2 结果

2.1 腹部平片X线征

12例表现为结肠扩张及低位不完全梗阻,其中5例主要表现为小肠及结肠显著充气扩张,横结肠横径增大,盆腔内不见直肠充气;4例表现为低位小肠梗阻征,回肠内充气扩张明显;3例表现为低位结肠不完全梗阻;12例腹平片均可见多发液气平面。

2.2 钡剂灌肠检查

将钡剂灌肠的X线表现分为:①全结肠细小,呈挛缩僵硬状态,1例;②R/S比值<0.8,17例;③直肠下段狭窄、边缘锯齿状或螺旋状、僵硬,移行段短或不明显,直肠近端及以上肠管扩张,8例;④降结肠以上肠段扩张,结肠远端及直肠狭窄,乙状结肠见典型的圆锥状移行段,17例;⑤直肠、结肠扩张,但未见明显狭窄段及移行段,2例;⑥24h后进行复查腹部平片,潴留的钡剂位于整个结肠,2例;⑦位于降结肠以下肠段,21例;⑧钡剂排空,4例。按HD分型标准[2],各型可见的X线征象有:

2.2.1 短段型 痉挛段累及直肠下段,上界位于第2骶椎水平以下,痉挛段短于6cm,有8例。

2.2.2常见型 痉挛段累及直肠近段或直肠、乙状结肠交界处,甚至乙状结肠远段,直肠-乙状结肠指数<0.8,有17例。

2.2.3 长段型 痉挛段累及乙状结肠近段至降结肠,有1例。

2.2.4 全结肠型 痉挛段包括直肠、全部结肠及回肠末段,直肠、结肠各段普遍变细,结肠长度缩短,以乙状结肠缩短为显著,致使结肠整体形状象问号,有1例。

3 讨论

3.1腹平片X线征的价值

正常新生儿腹平片上可见肠腔普遍充气,但肠管直径正常,罕见肠内气液平面,无临床症状。先天性巨结肠的新生儿由于病变肠段挛缩,肠内容物通过障碍,且病变多见于乙状结肠以下,因此可出现功能性低位不全肠梗阻(图1),导致其近侧肠管积气扩张,而直肠内无气体。全结肠型及全肠型患儿,小肠受累部位若局限于回肠远端,可表现为低位小肠梗阻X 线征,若见小肠高位或中位梗阻,提示小肠的受累部位广泛。HD还需与小肠闭锁、先天性小肠狭窄、直肠肛门闭锁、胎粪性肠梗阻等疾病鉴别。

3.2 痉挛段、移行段的诊断价值

先天性巨结肠痉挛段、扩张段及其间移行段的显示是最具特征性的X 线表现[3]。本组可见16例。HD病变肠管肠壁肌间和黏膜下神经丛内神经节细胞的缺如、稀少及异常,使受累肠管长时间处于痉挛状态,形成功能性狭窄[4],肠内容物通过受阻,导致新生儿排胎便延迟,甚至低位功能性肠梗阻。钡剂灌肠时病变肠管管腔小于正常,呈痉挛狭窄状,是诊断新生儿HD的重要标准。但新生儿HD狭窄段及移行段常未见[5],其原因有:1)因病程短,病变近端肠管尚未开始恒定扩张;2)灌肠的钡剂压力过高致痉挛段被动扩张,凭瞬间表现极易漏诊。但是经回顾性分析,钡剂灌肠在延时后摄片大多是可以表现出痉挛狭窄段存在的。HD的移行段是X线诊断的可靠征象,表现为位于痉挛段与扩张段之间,钡剂灌肠表现为痉挛段以上肠管逐渐移行成漏斗状或突然扩张[6]。本组有相当比例(53%)未能明确显示移行段。

3.3直肠与乙状结肠最大横径比值即R/S比值的诊断价值

正常情况下,结肠管径自右向左侧递减,以乙状结肠远端最窄,而直肠壶腹部形成终末端扩张段,因此正常的R/S比>1。而先天性巨结肠最易累及直肠和乙状结肠,造成病变部位近端的扩张与远端狭窄的受累部位比值的倒置(图2)。本组17例,见于短段型及常见型。为此,测量直肠、乙状结肠横径比值对新生儿结肠病变的诊断与鉴别具有实用价值。

3.4 24h后复查钡剂潴留诊断价值

正常小儿肠内容物排出较快,做钡剂灌肠检查时,一般在24h内钡剂完全排空。HD患者由于受累结肠缺乏蠕动,排空明显延迟。对临床疑似HD而X线表现不明显者,应嘱不洗肠通便,延时24～48h复查其排钡情况及观察各段肠管管径的变化。延时24h后,结肠恢复其生理状态,对于观察痉挛段是否狭窄并与其上方的结肠形成对比有较好的帮助(图3)。有笔者认为24 h复查钡剂潴留是新生儿HD的重要征象[4]。本组21例钡剂潴留的肠管大多数在乙状结肠远端以上,符合本组短段型及常见型共25例的手术病例诊断。本组2例钡剂潴留于整个结肠,且结肠细小、结肠缩短、结肠弯曲度不显著,形成“问号征”,也符合本组长段型及全结肠型各1例的手术病理诊断。即使24h随访钡剂已排空也不能完全排除HD的诊断[3]。患HD的新生儿,若经胃肠道黏膜细胞传送分泌性IgA的功能有缺陷,其肠粘膜易受细菌的侵袭而致小肠结肠炎,从而导致腹泻,并且各段肠管在管径方面的典型表现消失。

3.5直肠、乙状结肠下段不规则锯齿状、螺旋状改变的诊断价值

在短段型HD的患儿,直肠、乙状结肠下段可能因缺乏神经节肠段的平滑肌细胞失去神经支配后的高敏感性而引起肠管强烈蠕动而形成锯齿状、螺旋状改变;也可能因直肠括约肌环状缩窄或肠管痉挛缩窄所致[3],下传的蠕动波力度不同,X线则表现为锯齿状或螺旋状改变(图4)。本组8例,均见于短段型HD。

综上所述,新生儿HD因病程短,痉挛段、移行段不明显而增加了X线诊断的难度。只要我们仔细分析钡剂灌肠、腹部平片中的各种征象,正确认识其功能及形态的改变,就可以为新生儿HD提供很有价值的X线诊断。

[参考文献]

[1] 张金哲,潘少川,黄澄如. 实用小儿外科学[M]. 杭州:浙江科学技术出版社,2003:789-814.

[2] 徐赛英. 实用儿科放射诊断学[M]. 北京:北京出版社,1998:617- 620.

[3] 沈全力,李国平,帕米尔. 新生儿先天性巨结肠不典型X线征群的探讨[J]. 中华放射学杂志,2003,37(10):939-944.

[4] 荣独山. X线诊断学[M]. 第2版.上海:上海科学技术出版社,1998:134-138.

[5] 施诚仁. 新生儿外科学[M]. 上海:上海科学普及出版社,2002:564- 580.

[6] 张明杰,刘立炜. 先天性巨结肠的病理-X线特征[J]. 现代临床医学生物工程学杂志,2003,9(1):18-25.

[7] 李宏吉. 实用小儿放射学[M]. 西安:陕西科学技术出版社,1990:213.

(收稿日期:2010-03-01)

推荐访问： 征象 结肠 先天性 新生儿 分析

---