新生儿甲状腺功能亢进症2例报道及临床分析

体会。

1 病例摘要

病例一：患儿，女，生后30 min，因“胎龄33周，出生体重2260 g”入院。G1P1，因“宫内窘迫”剖宫产出生，Apgar评分1 min 10分，5 min 10分，10 min 10分。查体：T 36.5 ℃，P 130 次/min，R 56 次/分，BP 66/38 mm Hg。早产儿外貌，神志清，反应可，哭声稍弱。皮肤黏膜薄嫩。前囟平软，口唇红润，双眼无突出，面色无紫绀，未扪及甲状腺。呼吸不促，节律规则，无三凹征。双肺呼吸音稍低、对称，未闻及啰音。腹软，肝右肋下1.5 cm处可及，脾未触及，肠鸣音正常。四肢肌张力偏低，原始反射可引出。胎龄评估33周。入院查五分类：WBC 11.55 g/L，Hb 169 g/L，PLT 185 g/L。血生化及CRP正常，G6PD 0.797 kU/L。胸片：早产儿肺改变。入院后予保暖、静脉营养、适量喂养等对症支持处理。生后第6天常规完善甲状腺功能：TSH<0.01μIU/ml（参考值0.27～4.20μIU/mL），T4>320.00 nmol/L

（参考值66.00～181.00 nmol/L），T3 3.63 nmol/L（参考值1.30～3.10 nmol/L），

FT4>100.00 pmol/L（参考值12.00～22.00 pmol/L），FT3 16.22 pmol/L

（参考值2.80～7.10 pmol/L）；甲状腺球蛋白（TG）89.54 ng/ml（参考值<20.25 ng/ml）。患儿无明显临床症状，不予特殊处理。生后第9天患儿出现高代谢状态表现，心率增快，波动在160～175 次/min，间有呼吸促，约60～70 次/min，多动，无发绀，无双眼凝视，奶量增多，体质量增长缓慢，肝右肋下3 cm处可及，质软，边缘锐。再次详细询问病史得知，其母亲4年前外院诊断自身免疫性甲状腺功能亢进症，经口服药物治疗后病情好转，2年半前病情反复予I131治疗后出现甲状腺功能减低症，予口服少量左甲状腺素片治疗至孕期，孕前1年及孕期定期监测甲状腺功能TSH、FT4及FT3均正常。结合其母亲病史，患儿甲亢临床症状及实验室检查结果，患儿新生儿甲状腺功能亢进症诊断成立。完善甲状腺B超：甲状腺未见明显异常回声。患儿生后第10天开始予口服丙基硫氧嘧啶10 mg/（kg·d）治疗。服药7 d（即生后第17天）复查甲状腺功能：TSH<0.01 μIU/ml，

T4 119.40 nmol/L，T3 1.56 nmol/L，FT4 22.73 pmol/L，FT3 4.65 pmol/L；

TG 43.46 ng/ml；促甲状腺受体抗体TRAb 23.62 IU/L（参考值0～1.75 IU/L）。肝功能未见异常。复查甲状腺B超：甲状腺肿大，血流呈火海样，考虑甲状腺功能亢进。观察上述症状明显改善，带药出院，随访至生后6周甲状腺功能基本恢复正常。

病例二：患儿，女，21天龄，因“食欲亢进3 d，心率增快半天”于2016年10月10日入院。G1P1，顺产出生，无窒息抢救史。患儿于入院前3 d无明显诱因出现食欲亢进，奶量80～100 ml/次，2～3 h/次，精神興奋，门诊完善甲状腺功能：TSH 0.07 μIU/ml，

T4 184.10 nmol/L，T3 4.71 nmol/L，FT4 71.17 pmol/L，FT3 21.73 pmol/L。

入院当天完善心电图示窦性心动过速，甲状腺B超示甲状腺增大并血流信号增多，为求进一步治疗入院。患儿母亲及祖父均有甲亢病史。其母亲孕早期初次发现Grave’s病，孕期出现心动过速，予口服丙基硫氧嘧啶及普萘洛尔治疗，孕期定期监测甲状腺功能基本正常。入院查体：T 36.6 ℃，P 180 次/min，R 50 次/分，BP 75/35 mm Hg。足月儿外貌，神志清，反应好。前囟平软，面色稍潮红，双眼球略突出，双侧均可扪及甲状腺，大小约1.5 cm×1.0 cm，质中，边缘锐。呼吸不促，节律规则，无三凹征。双肺呼吸音清、对称，未闻及啰音。腹软，肝右肋下1.5 cm处可及，脾未触及，肠鸣音正常。四肢肌张力正常，原始反射可引出。入院后予口服丙基硫氧嘧啶控制甲亢联合普萘洛尔控制心率。丙硫氧嘧啶初始剂量8 mg/（kg·d），逐渐减量，12 d后减量至1 mg/（kg·d），复查T3及T4基本正常，心率恢复正常范围，予带药出院。服药6周（即约生后9周）复查甲状腺功能恢复正常。母亲产后复查促甲状腺受体抗体TRAb>40 IU/L。

2 讨论

新生儿甲状腺功能亢进症若不能得到早期发现、及时诊治，可发展为危重症，病死率高，可达15%～20%[2]。该病的确诊不难，参考《实用新生儿学》第四版，新生儿甲亢的诊断标准：（1）母亲孕期或孕前患自身免疫性甲状腺疾病或甲亢；（2）有甲亢临床表现；（3）甲状腺肿大；（4）血清T3、T4增高，TSH降低；（5）实验室其他检查异常，如高钙血症、肝功能异常等。其中符合（1）、（2）及（4）可诊断新生儿甲亢[3]。新生儿甲亢多为早产儿或低出生体重儿，可为暂时性或持续性，其临床表现多种多样，可累及多系统，常表现为兴奋、激惹、震颤、皮肤潮红、食欲亢进、体质量不增或下降、心动过速、心律失常、高血压、病理性黄疸、肝脾肿大、血小板减少、高黏滞血症等。严重者可发生心衰、肺水肿、高血压脑病、肺动脉高压和甲状腺危象，从而造成患儿死亡。综合国内外资料较完整新生儿甲亢病例报道发现，新生儿甲亢早期临床表现并不具备特异性，特别是同时并发早产、低出生体重，容易误诊为其他常见疾病从而错过最佳治疗时机[4]。本文两例患儿发病初期突出表现为心率增快，在临床上常考虑为感染早期表现、出入量不平衡等问题，而多动、奶量大、体质量增长缓慢等非特异性症状也常常容易被忽略。此时患儿母亲相关病史在疾病诊断上显得尤为重要。

研究发现，新生儿甲亢主要是由于孕母妊娠前或妊娠期间患甲状腺自身免疫性疾病（其中Graves病约占85%～90%），通过胎盘传输促甲状腺受体抗体（TRAb）给胎儿所致[5]。TRAb分为甲状腺刺激抗体（TSAb）、甲状腺抑制抗体（TSBAb）、甲状腺生长免疫球蛋白（TGI）3种类型。TSAb能与TSH竞争结合TSH受体，当大量TSAb与TSH受体结合后，可激活腺苷环化酶—cAMP系统，增加甲状腺激素的合成与分泌，负反馈调节使TSH降低。由于TSAb检测方法复杂、成本高，临床上普遍采用检测TRAb水平来间接反映TSAb水平。Zhao等[6]研究发现，新生儿甲亢患儿其孕母妊娠晚期血清TRAb水平是正常上限的四倍以上，孕母妊娠期血清TRAb水平越高，发生新生儿甲亢的可能性越大，且血清TRAb水平与新生儿甲亢严重程度呈正相关关系。文献[7-8]研究表明，经过I131治疗的自身免疫性甲亢患者TRAb在I131治疗后6～12个月达到高峰，约5年后仍有40%复查TRAb阳性。病例一中，患儿母亲既往有甲亢病史，曾接受I131治疗，2年半后怀孕，尽管监测孕前及孕期甲状腺功能恢复正常，其所生孩子仍然发生新生儿甲亢，这与其TRAb仍在体内持续存在、活性强有关。故学者Lazarus[9]认为，既往患有甲状腺自身免疫性疾病及妊娠期合并甲亢妇女，妊娠期间除了定期监测甲状腺功能外，还应在妊娠晚期常规监测TRAb水平。

新生儿甲亢若经过积极有效的治疗，大部分预后良好。目前临床上新生儿甲亢的治疗主要是给予口服丙基硫氧嘧啶，5～10 mg/（kg·d），分3次服用。心动过速患儿加用心得安治疗，剂量1～2 mg/（kg·d），分2～4次口服。有学者提出，新生儿甲亢轻者不需要治疗，只有在生后13～15 d以后，临床症状加重并持续存在，才需要治疗[10]。

笔者所在医院收治2例患儿均属于迟发型甲亢，其中病例一为早产儿，病例二为足月儿。病例一患儿口服丙硫氧嘧啶治疗7 d复查促甲状腺受体抗体TRAb仍偏高，从一定程度阐明了该病的发病机制。由于其母亲甲亢行I131治疗后转变为甲减，行左甲状腺素治疗有较长一段时间检测甲状腺功能均正常后方备孕，遗憾的是，孕母在围生期均没有检测TRAb水平，不能进一步进行比较说明。所幸的是，在常规甲状腺功能检查中发现本例患儿明显的甲状腺功能异常，密切观察临床症状，及时诊断及治疗，有效避免了病情恶化等一系列严重后果。而病例二中患儿于生后第18天方出现明显甲亢表现，经过积极抗甲状腺相关治疗预后良好，可见母亲的病史及密切的观察是该病例成功救治的重要因素。该两例病例给予人们的启示是：（1）妇产科需提高对妊娠前及妊娠期甲亢的认识和警惕性，对于既往患有甲状腺自身免疫性疾病及妊娠期合并甲亢妇女，需把血清TRAb水平及甲状腺功能作为妊娠早、中、晚期常规检查项目，可有效地预测新生儿甲亢的发生。（2）对于有相关甲状腺疾病母亲所生小儿，新生儿科医师在生后尽早进行甲状腺功能及血清TRAb水平检测，且在生后一周进行复查，是新生儿甲亢早期诊断的关键。在临床上，为免遗漏晚发型新生儿甲亢的诊治，应延长临床追踪观察至生后1个月。（3）病例一由于对患儿母亲病史资料的掌握不足，险些造成疾病的誤诊。妇、产、儿科之间应密切联系，建立一个从妇科、产科到儿科的跟踪随访系统，应意识到新生儿甲状腺功能作为母亲甲状腺疾病诊治结局的延伸，产后尽早完善新生儿相关检查能一定程度上避免新生儿甲亢的误诊及漏诊，反过来亦可评估母亲的治疗效果。

综上所述，新生儿甲亢是涉及妇科、产科及新生儿科多学科的围产期疾病之一。应加强患有甲状腺疾病的孕母妊娠期间甲状腺功能监测，妊娠晚期常规监测其TRAb水平。还应注意跟踪随访患有甲状腺疾病的孕母所生新生儿甲状腺功能，确保在出现严重临床症状之前得到早期诊断及治疗，避免发展成为严重高甲状腺素血症及遗留严重后遗症。

参考文献

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（收稿日期：2017-04-02）

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