环周状预切开后内镜下黏膜切除术法治疗结肠广基息肉的临床效果

对照组28例；观察组采用环周状预切开后内镜下黏膜切除术法治疗，对照组采用普通黏膜下注射后内镜下黏膜切除术法治疗。比较两组病灶一次性切除率、圈套器使用次数、残留灶处理率、术中出血率、术后出血率、手术时间及切除后创面使用金属夹封闭组和创面暴露组术后出血率。 结果 观察组一次性切除率、圈套器使用次数、残留灶处理率优于对照组，术中出血率、术后出血率、手术时间无明显差异。术后创面不同处理方法术后出血率无明显差异（P>0.05）。 结论 EMR-P法治疗2 cm左右的结肠广基息肉具有一次性切除率高、切除标本完整、残留灶率低的优点。

[关键词] 环周状预切开；结肠广基息肉； HOOK刀；黏膜下注射；EMR-P；EMR

[中图分类号] R656.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）32-0093-05

结肠息肉是起源于结肠黏膜上皮层的赘生物，是临床上最常见的结肠疾病，早期可无任何症状。随着结肠镜检查的普及和我国国民经济提升、饮食结构饮食习惯的改变，结肠息肉发病率呈逐年上升趋势。内镜下黏膜切除术治疗结肠息肉已成为首先方法；对于小于2 cm的病灶能一次性切除，但较大者需要分次切除。随着内镜技术的发展和新的治疗器械的发明，对于2 cm以上甚至更大的病灶可采用经内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗。但ESD对于内镜手术人员技术要求更高，需要系统的训练才能完成。环周状预切开后行黏膜切除术（EMR-P）的出现使已熟练掌握EMR技术但不具备ESD技术的内镜人员可以切除更大的结肠息肉病灶。术前内镜下检查病灶大小只是粗略估计，不能准确反映大小。本文在实践中发现2 cm左右甚至更大的结肠广基息肉采用EMR方法有时并不能一次性圈套切净或圈套过程难度大需分次切除。本文引入EMR-P法治疗此种疾病并作随机分组研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2013年1月～2015年12月对结肠镜检查发现的55例术前预估直径在1.5～3.0 cm的广基息肉患者采用按随机数字表法分为观察组和对照组；观察组采用环周状预切开后内镜下黏膜切除术法治疗，对照组采用普通黏膜下注射后内镜下黏膜切除术法治疗。术后常规禁食24 h，行预防性抗生素及止血药巴曲停治疗。

观察组患者27例，男20例，女7例，年龄29～82岁，平均（59.85±12.33）岁；平均息肉直径（2.15±0.44）cm。对照组患者28例，男19例，女9例，年龄41～81岁；平均（60.96±10.77）岁，平均息肉直径（2.21±0.46）cm（直径均指体外测量最大息肉直径）。两组年龄（t=0.375，P=0.72）和息肉直径（t=0.450，P=0.65）等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：结肠镜检查为直径在1.5～3 cm间的结肠广基息肉，能耐受内镜手术、凝血功能正常、无严重心肺疾病。空气诱导变形试验阳性。抬举试验阳性。息肉表面无溃疡出血。空气诱导试验阳性指通过在肠腔内充气、吸气来观察病变形状有无改变，发生改变为阳性。抬举试验阳性指在病变周围黏膜下注射液体，病变隆起为阳性，未隆起或隆起不佳为阴性。

排除标准：不能耐受内镜手术或息肉表面存在溃疡、出血或空气诱导变形试验阴性或抬举试验阴性。

1.2仪器

奥林巴斯电子肠镜系统、爱尔博VIO200s电外科系统、SD-230U-20圈套器、SD-210U-25圈套器、NM-200U-0423注射针、HX-610-135L夹子、HX-110QR推送器、KD-620-LR型HOOK刀，FD-410LR热活检钳等。

1.3 方法

观察组：先行空气诱导试验，初步确定符合治疗指征。先用氩气刀（APC）或HOOK刀沿病灶周围3 mm左右间隔多处标记，便于术中观察定位。继用生理盐水100 mL+肾上腺素1 mg+靛胭酯2 mL的混合液适量沿病灶周边及中间行多点黏膜下注射，形成液体垫，若病灶不能隆起排除出组。用Hook刀在病灶肛侧6点钟左右开孔后从肛侧开始沿两边标记切开，切至暴露出蓝色的黏膜下层，术中可追加液体垫。用Hook刀直接电凝暴露出的小血管预防出血，少许渗血直接电凝止血；若遇到搏动性或喷射性小动脉出血采用热活检钳电凝止血。更换圈套器沿切开处黏膜下完整套住病灶，多次推拉圈套器确保圈住全部组织，数次间断电凝电切切除，采用混合电流先切后凝，一般圈套器越收紧至中央越要充分电凝预防滋养小动脉出血。病灶切除后反复观察创面有无渗血、小血管暴露及病灶残留等情况，有残留灶分次切除或APC去除。较小创面用金属夹封闭创面，较大创面暴露。取出组织体外测量后送病理。过程见封三图8～14。

对照组：先行空气诱导试验，初步确定符合内镜下治疗指征。用生理盐水100 mL+肾上腺素1 mg+靛胭酯2 mL的混合液适量沿病灶周边及中间多点黏膜下注射，形成液体垫，若病灶不能隆起排除出组。再用圈套器，反复套取病灶，做一次切除或分次切除，术中出血及残留灶处理同观察组。标本处理同观察组。

1.4 观察指标

比较两组病灶一次性切除率、切除病灶时圈套器使用的次数、残留灶处理率、术中出血率、术后出血率、手术时间及切除后创面使用金属夹封闭组和创面暴露组术后出血率。其中术中出血指切除术中见小血管渗血或搏动性出血或射血。術后出血指病灶切除后创面处理完毕回病房后出现血便或黑便经急诊结肠镜确认。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计分析，计数资料以[n（%）]表示，比较采用校正的χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两两比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组一次性切除率、圈套器使用次数、残留灶处理率优于对照组，术中出血率、术后出血率、手术时间无明显差异。术后创面采用不同处理方法的术后出血率无明显差异（表1、2）。所有患者半年内复查结肠镜均达到黏膜完整愈合无复发残留，其中2例患者提示息肉头端局部重度异型增生基底切缘阴性，第1、3、6个月行结肠镜、CT、肿瘤指标等检查，均未提示复发。

3 讨论

随着结肠癌筛查和体检意识的增强，结肠息肉近几年发现率越来越高。结肠息肉切除后可阻止和逆转腺瘤癌变的过程。结肠息肉的早发现早治疗也明显降低了结肠癌的发病率。因此如何提高肠道息肉的内镜下切除率和安全性就变得十分重要。

结肠息肉内镜下摘除方法多样。对于<1 cm较小广基或带蒂息肉可采用氩气刀（APC）、微波、射频灼除等方法治疗，但无法取得病理。1～2 cm病灶（包括亚基、带蒂及广基息肉）一般采用内镜下黏膜切除术摘除。经典的EMR技術包括：黏膜下注射法黏膜切除术、黏膜下注射法黏膜分片切除术（EPMR）和透明帽辅助法黏膜切除术（cap-EMR）[1]。采用黏膜下注射后电圈套摘除的内镜下黏膜切除术（EMR）方法有效成熟，可取得病理结果，目前已成为结肠息肉内镜下摘除的首选方法[2]。>2 cm的广基息肉一般采用EPMR或ESD。邓德昌等[3]对2609例共3578枚结直肠息肉（其中2～3 cm息肉64枚，3～5 cm息肉4枚）行EMR/EPMR治疗，2例工藤分型为Ⅱa+Ⅱc和侧向发育型肿瘤（LST）为不完全切除，其余均获完全切除（99.9%），体现了EMR/EPMR治疗的优势。因随着息肉直径的增大，其发生癌变的几率也随之增加，特别是>2 cm以上的息肉，基底越广发展为浸润癌的几率越大[4]，对于2 cm以上的结肠广基息肉给予一次性完整切除就变得十分重要。EPMR操作相对简单，但不能一次性取得完整标本且有一定的复发率，有文献报道20%～55%[5]，因此限制了其临床使用。近年来发展出来的ESD技术对于一次性完整切除2 cm以上广基息肉具有明显优势，但ESD技术要求高需要多年的技术积累，且操作时间长（通常需要1 h左右），相应的出血和穿孔风险更大[6，7]。有文献报道21例直肠巨大广基息肉（直径2～4 cm间）采用ESD切除，平均用时87 min[8]。环周状预切开后行黏膜切除术（EMR-P）的出现使已熟练开展EMR治疗技术但不掌握ESD技术的内镜手术医师可以顺利摘除2 cm左右甚至更大的广基息肉。

江堤等[9]对194例<2 cm的黏膜或黏膜下层消化道平坦病变（其中结直肠90例、胃87例、食管10例、十二指肠7例）行黏膜下注射后内镜下黏膜切除术一次性成功切除183例（94.8%），7例不完全切除再次EMR治疗，3例再次EMR失败转手术，也体现出对于<2 cm的黏膜源性病灶有时并不能一次完整切除。张其德等[10]对13例2～3 cm左右的大肠病变采用环周状预切开后结合圈套器切除均达到完整切除，无出血及穿孔发生也显示该方法相对普通EMR切除术的优势。Ohkuwa M等[11]报道EMR和EMR-P治疗效果相同，但对11～20 mm的病灶整块切除率分别为29%和75%，以EMR-P整块切除率占优势。本研究观察组中2.5～3.0 cm广基息肉10枚采用EMR-P方法均能做一次性完整切除，体现了EMR-P 一次性完整切除2 cm以上广基息肉的优势。整组资料显示EMR-P方法较EMR方法对于2 cm左右的广基息肉更能一次性完整切除病灶。对黏膜环周预切开使圈套器沿切开轨迹置入黏膜下收紧病灶更加容易，不再需要费力多次尝试套取病灶。广基息肉大多数本身呈不规则形并非十分圆整，黏膜下注射后病灶隆起但液体垫在黏膜下层疏松结缔组织间快速渗透开，使病灶相对液体垫仍隆起不明显，加之肠壁液体润滑普通圈套器不易完整圈住病灶而一次性完整切除，造成残留或需分次切除。带钩刺的圈套器所带钩刺成整体活动不能单个微调对非圆形广基息肉局部黏膜钩带操作较为困难。因此普通EMR法对2 cm左右较大广基息肉做一次性套取较为困难，有时不能做一次性完整切除。

环周状预切开后行黏膜切除术摘除结肠广基息肉，先黏膜下注射足量液体后，再在液体垫上操作，可以明显减少穿孔和出血风险。在环周切开时遇到渗血可即予以Hook刀电凝止血，效果直接。本研究采用生理盐水100 mL+肾上腺素1 mg+靛胭酯2 mL的混合液作为液体垫，其中肾上腺素可使黏膜下小血管收缩减少术中出血风险[12]。靛胭酯呈蓝色可使黏膜下层和肌层明显分开，作为切开深度的标记，避免HooK刀切除过深引起穿孔。对于黏膜环周状切开后，一般液体垫会减少或消失，此时需追加注射液体垫，要多点足量注射不仅可减少圈套器切除时引起肠壁穿孔的风险也使圈套病灶过程更加容易[13]。圈套过程若发生穿孔采用及时金属夹闭合创面，因术前肠道准备充分，即使产生腹膜炎症状，一般行禁食抗感染等保守治疗即可愈合[14]。圈套器切除病灶时采用混切电流模式可减少术中出血，功率随病灶大小调节，边切边凝操作可减少术中及病灶切除后创面出血。对于病灶切除后创面处理，可采用氩气刀和热活检钳。需仔细观察创面边缘四周及中央潜在的出血点及裸露的小血管并予以电凝处理，较大的血管残端予以金属夹夹闭，仔细的处理创面血管可明显减少术后出血风险[15]。

采用环周状预切开后行黏膜切除术较普通黏膜下注射后摘除结肠广基息肉，可减少术中出血风险。普通EMR摘除结肠广基息肉，因圈套器套取组织多电流分散易产生机械切割，需调高切割功率才能达到较理想电切效果。采用同样功率切除病灶，普通EMR法套取组织多收紧病灶基底时对黏膜下层的血管和结缔组织易产生机械切割而非电凝电切。环周切开后圈套器直接在黏膜下结缔组织间行电凝电切，更能有效凝固血管避免出血[16]。

环周状预切开法摘除结肠广基息肉，虽然黏膜下注射后Hook刀环周切开需要消耗较长时间，但同时也为下一步圈套器圈套息肉节省了很多时间。未采用预切开方法往往需要圈套器反复尝试变换方向套取息肉，费时费力，且往往不能一次切除病灶，需分次切除。再次圈套时有时病灶较小，套取十分困难，若不能再次圈套往往需采用APC灼除，病灶标本不完整，易残留病灶。本组研究显示两组手术时间无明显差异，可能与上述因素有关。本研究患者无术中穿孔发生，可能与医生在术中多次足量注射液体垫及圈套器使用方法得当有关。病灶切除后对于较小的创面可用金属夹封闭，本文采用从先在创面边缘两侧各夹闭1枚金属夹缝合少量组织，然后从两侧向中央逐步缝合的方法，可缝合2 cm左右的创面。对于封闭创面困难患者，采用仔细电凝创面血管后暴露方法。

EMR-P治疗结肠广基息肉术后出血和EMR、ESD治疗结肠广基息肉术后出血风险有类似之处。冯春等[17]回顾282例结直肠癌及癌前病变行EMR治疗术后3例（1.06%）发生迟发性出血；对患者性别、病变部位、病变性质、息肉直径（<1 cm 157例和>1 cm 125例）分组检验，发现仅息肉直径与术中、术后出血明显相关。章亚娣等[18]对313例患者的373颗结直肠息肉行包括EMR/ESD的治疗，其中息肉直径1～2 cm 101颗，直径2～3 cm 30颗，>3 cm 17颗，手术1 h后有迟发性出血10例（3.19%）。行出血相关危险因素回归分析显示，急性出血（包括术中）的独立因素为高血压，而与性别、年龄、息肉大小、形态、病理类型及摘除方式无关。息肉的大小、蒂的粗细、蒂部的大血管、使用皮质激素可能是术后出血相关因素。金黑鹰等[19]对84例共94处（广基/扁平息肉66枚、亚基28枚；直径≤2 cm息肉82枚、>2 cm息肉12枚）结肠息肉，行EMR/EPMR治疗，发生术后出血2例（2.38%）。行影响出血、复发的要素单因素分析及影响预后的多因素分析发现并发症发生和病灶大小、是否分次切除及是否绒毛状腺瘤相关。病变>2 cm为术后并发症发生的独立危险因素。Takizawa等[20]研究显示ESD术后迟发性出血与病变部位（胃窦、低位直肠易发）和创面是否使用凝固处理有关，而其他因素包括性别、年龄、既往史、是否有合并症、抗凝剂使用、剥离深度、手术时间、医师经验并无必然联系。本组研究术后迟发性出血率稍高3/55（5.45%），术后创面采用金属夹夹闭和裸露的不同处理方式，患者术后出血率显示无明显差别。也可能因总入组研究病例较少、术后创面不同方式处理的息肉直径大小本身不一致、未做科学的随机对照研究使创面金属夹封闭组和创面暴露组的术后迟发出血率差异未显示出来。观察组中1例发生多次紫红色血便，急诊结肠镜检查发现系创面较大闭合不牢固夹子脱落，周围创面有血凝块及渗血，予再次热活检钳电凝后血止。对照组中术后出血2例（3 cm和3.3 cm大小广基绒毛状息肉），切除后多次便血，急诊结肠镜见金属夹被血凝块覆盖包围，1例予以组织胶黏膜下注射另1例行尼龙绳周围捆扎止血。分析术后出血原因可能与创面周围血管处理不细致及术后患者未严格卧床有关。EMR/EMR-P对广基病灶的“切除病灶后才能处理内部血管”的限制也使一些较粗血管滋养引起的出血内镜下处理变得困难，提倡切除采用混合电流切除，切致病灶根部中央时充分电凝预防血管性出血。

环周状预切开法摘除的广基息肉组织取出摊平后外形更平坦光整，基底切緣清晰分明，而普通EMR法切除后广基息肉基底部皱缩呈一团相对改变了当时肠道中息肉原始状态，对病理取材分析产生一定影响。

综上所述，本文建议对于2 cm左右的结肠广基息肉首选EMR-P方法，其具有一次性切除率高、切除标本完整、残留灶率低的优点，且可为进一步开展ESD积累经验。对于3 cm左右的广基息肉建议首选ESD治疗；也可尝试EMR-P方法做一次整块完整切除，达到治愈效果。

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（收稿日期：2016-06-14）

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