结核性脑膜炎85例治疗分析

【摘要】目的：对结核性脑膜炎的临床治疗效果进行分析，进一步提高结核性脑膜炎的诊疗水平。方法：对我院内科收住院的85例结核性脑膜炎患者的临床治疗资料进行分析。结果：85例患者治愈39例(45.9%)，43例好转(50.6%)，3例死亡(3.5%)。结论：早期诊断和彻底治疗是提高治愈率、降低病死率的重要保证。

【关键词】结核性脑膜炎；早期诊断；治疗分析

【中图分类号】R529.3【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0339-01

结核性脑膜炎(简称结脑)是由结核杆菌侵及蛛网膜下腔而导致的脑膜结核性炎症改变，常引起软脑膜、蛛网膜、脑实质以及脑血管发生病变［1］，是神经系统结核病中发病率最高的一种类型，也是预后最严重的肺外结核病。一旦用药不及时，常会导致患者死亡。故对结脑患者进行早期诊断和彻底治疗是争取良好预后的重要保证。我院自2001年2月～2010年10月收治结核性脑膜炎患者85例，通过早期诊断和彻底治疗，临床治疗效果满意，现报告如下。

1.资料与方法

1.1临床资料:本资料85例病例均为我院自2001年2月～2010年10月收治的结核性脑膜炎患者，其中男47例，女38例，年龄21～76岁，平均47.5岁。病程1天～3个月，早期(≤7天)34例(40%)，中期(8～29天)41例(48.2%)，晚期(≥30天)11例(12.9%)。合并颅外结核30例(35.3%)，包括肺结核27例，颈部淋巴结核2例，脊柱结核1例。所有患者住院时间均≥30天，随访观察时间≥1年。病例纳入标准：有颅内感染的临床症状和体征，脑脊液检测结果可发现结核菌或合并有肺结核，皮肤结核菌素试验阳性，血、脑脊液经一般细菌及恶性肿瘤的细胞学检查结果均为阴性。

1.2 临床表现:头痛、头晕69例，发热75例，恶心、呕吐48例，肢体瘫痪11例，昏迷3例，颈项强直6例，颅神经损害2例，克氏征（+）34例，布氏征（+）31例。

1.3 脑脊液变化:脑脊液压力＞200mmH2O者83例，脊液蛋白定量0.46～3g/L69例，糖低于2.5mmol/L者80例，氯化物低于120mmol/L者81例。大多数脑脊液细胞数＞500×106/L，脑脊液涂片培养结核菌阳性3例。

1.4 实验室检查:血沉增快39例，血钠＜135mmol/L 56例。

1.5治疗方法 :(1)一般治疗：进行健康宣教，指导合理膳食，昏迷患者留置胃管鼻饲流质饮食补充营养。(2) 抗结核治疗：76例采用链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇五联短程化疗方案，9例采用异烟肼、丁胺卡那、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸、左氧氟沙星化疗方案，治疗时间为1.0～1.5年。具体治疗方法：链霉素0.75～1.0/日肌注；异烟肼0.6g/日静滴，1个月后改为口服；利福平0.45～0.6g/日；吡嗪酰胺1.5g/日；乙胺丁醇0.75～1.0g/日。对氨基水杨酸1.8g/日，丁胺卡那及左氧氟沙星0.4g/日。皮质类固醇：地塞米松10～20mg/日静滴或甲基强的松龙0.5～1g/日静滴，3～5天后改为醋酸泼尼松片50～60mg/日口服，剂量逐渐递减于2～3周内停药；降颅压治疗：常规给予20%甘露醇250ml，2～4次/天静滴，呋塞米20～60mg，2次/日静脉注射。(3)鞘内注射或脑脊液置换冲洗术：81例给予鞘内注射异烟肼0.05～0.1g和地塞米松5mg，4例加用链霉素0.5g鞘内注射，2～3次/周。其中6例脑脊液蛋白含量＞3g/L，先行脑脊液置换冲洗术，后鞘内注射异烟肼0.05～0.1g及地塞米松5mg。每周进行醒脑治疗2～3次，昏迷者每日胃管鼻饲半粒安宫牛黄丸。病情稳定后可用胞二磷胆碱、ATP、辅酶A等脑代谢活化药物。

1.6 疗效判断标准［2］：痊愈：临床症状全部消失，脑脊液正常，治疗结束后1年无复发；好转：临床症状、体征、脑脊液指标明显好转；无效：临床症状、体征、脑脊液指标无好转或恶化。

2.结果

85例患者中，39例治愈，43例好转，3例死亡。总有效率96.5%（82/85）。2个月后复查脑脊液结果明显好转，停药随访1年无复发。治愈病例病程均<30天，其中26例<7天，均无昏迷史；好转病例中病程>30天1例，病程<30天31例，病程<7天10例，昏迷1例，经治疗后清醒；死亡3例，病程均>30天，昏迷2例。

3.讨论

结核性脑膜炎主要根据患者的临床表现、脑脊液检测结果以及各项实验室检查结果等进行综合诊断。本研究资料中临床表现以头痛、头晕、发热最多见，其次是恶心、呕吐等胃肠道症状，体征以克氏征、布氏征等脑膜刺激征为多见，实验室检查主要为低钠血症及血沉增快。如有发热、头痛患者，颈抵抗阳性，需高度怀疑颅内感染，即可进行腰椎穿刺行脑脊液检查。脑脊液检查是临床确诊结核性脑膜炎的重要依据，但因为常有不典型的脑脊液改变病例，故应多次进行腰穿，动态观察方能确诊。虽然脑脊液培养出结核菌是诊断结核性脑膜炎的特异性标准，但由于其阳性率过低，且需要大量脑脊液及较长时间进行培养，故结核性脑膜炎应综合临床表现、脑脊液常规及影像学检查等进行早期诊断［3］。

对于结核性脑膜炎的有效治疗，既要贯彻早期、联合、适量、规律、全程的原则，也要注意选用具有强大的杀菌功能，且能透过血脑屏障，在脑脊液中能保持较高浓度的药物。最有效的一线抗结核药物有链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，二线药物有对氨基水杨酸、丁胺卡那、左氧氟沙星等［4］。临床多主张3～5种一线药物联用，对耐药的结核病患者可采用多种一线药物与二线药物联用。降低颅内压，控制脑水肿是结脑治疗的重要环节，本研究资料85例，均常规降颅压治疗，有利于减轻脑水肿，维持颅内压的平衡。为了促进渗出物的吸收，防止纤维素在颅底或椎管内粘连，早期、大剂量使用激素很有必要，激素与抗结核药物合用可以提高疗效，是结核性脑膜炎的常规治疗，疗效肯定，疗程6～8周，逐渐减量。鞘内注射可使激素及抗结核药物透过血脑屏障迅速抵达炎症部位从而发挥应有的治疗效果。如果患者脑脊液蛋白含量较高，通过进行脑脊液置换冲洗术可将含大量蛋白的炎性脑脊液排放出一部分。此外，使用脑细胞活化剂可有利于改善脑功能，防止和减少产生脑损害后遗症。

本研究资料表明，结核性脑膜炎患者能否早期诊断和治疗，是决定预后的关键。故对无明显症状，脑脊液检查不典型，不能确诊又难以排除结核性脑膜炎时，即应采取抗结核的综合措施及早进行治疗，早期诊断和彻底治疗是提高治愈率、降低病死率的重要保证。

参考文献

［1］陈弟莉. 结核性脑膜炎的治疗进展［J］.重庆医学，2008，37（4）：434-435.

［2］张敦熔.现代结核病学［M］.北京:人民军医出版社,2000:338-340.

［3］苏惠勇，张国丽，周俊，等.结核性脑膜炎76例临床分析［J］.医学理论与践，2010，23(7):808-809.

［4］朱晓省.成人脊髓型结核性脑膜炎治疗的回顾性分析［J］.吉林医学，2010，31（27）:4760-4763.

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