米非司酮配伍米索前列醇终止带器妊娠的临床探讨

【摘要】 目的 探讨米非司酮配伍米索前列醇应用于终止带器妊娠的临床价值及注意事项。方法 选择米非司酮米索配伍前列醇终止重带器妊娠和非带器妊娠各140例；剂量与方法完全相同。比较两组流产效果、流产期情况、药物不良反应。结果 两组药物流产效果、近期并发症虽有差异，但带器妊娠药物流产完全流产仍可达85．7%，出血量相当于一次月经量，月经复潮时间及感染与初次药流无差异，并且不良反应少能耐受。结论 带器妊娠药物流产基本上是安全有效的，但应注意掌握适应证、加强流产后的管理，并加强育龄妇女的避孕指导，预防非意愿妊娠。

【关键词】 带器妊娠；米非司酮；米索前列醇；药物流产

米非司酮配伍米索前列腺醇终止早孕是一种有效而安全的非手术抗早孕方法，其适应范围通过多年的临床实践研究也逐渐扩展，带宫内节育器妊娠已不再是药物流产的绝对禁忌证^[1]。本文通过回顾性分析140例带宫内节育器妊娠药流患者的临床资料，探讨米非司酮配伍米索前列醇应用于带器妊娠药物流产的临床价值及注意事项，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2003年1月至2007年12月带器早期妊娠，在我院药流140例为观察组，入选条件为：停经日期在49 d以内，无药物流产禁忌证，能够密切配合随访，服药前被明确告知药物流产的利弊及注意事项，并自愿要求行药物流产；平均年龄(29．8±5．1)岁，平均带器时间(3．8±1．2)年；节育器下移120例，位置正常20例，无肌壁嵌顿。随机选择同期非带器妊娠药流140例作为对照组。两组患者在年龄、孕产次、妊娠时限、子宫位置、孕囊大小等影响药物流产效果相关因素^[2]比较差异有统计学意义(P>0．05)，具有可比性。

1．2 药物和服用方法 米非司酮25 mg，2次/d，早晨08：00及晚间20：00，用温开水送服，服药前后禁食2 h，连服3 d；第4天于08：00时空腹服用米索前列醇0．6 mg。根据宫缩及出血情况，对部分孕囊直径2．0~3．0 cm者，在口服米索前列醇3 h后，再次阴道后穹隆给米索前列醇片0．4 mg。两组服药剂量与方法完全相同。

1．3 观察项目及效果评价

1．3．1 流产效果判定^[3]①完全流产：自用药到恢复正常月经未经手术干预，即节育器和孕囊均排出完整者；②不全流产流产：孕囊排出，节育器未排出者；③失败:孕囊未排出，B超证实孕囊及节育器仍在宫腔内，或因流血多及流血时间长，需清宫或取器者。

1．3．2 流产期情况 胚囊排出时间、阴道出血时间和出血量、感染、月经复潮时间等。

1．3．3 药物不良反应 恶心、呕吐、腹泻、过敏等。

1．4 统计学处理 数据分析采用采取SPSS11．0统计软件处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，应用t检验，计数资料应用χ²检验，P<0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 流产效果 观察组完全流产87．8%(123/140)、不全流产8．6%(12/140)、失败3．6%(5/140)；对照组分别为92．9%(130/140)、5．0%(7/140)、2．1%(3/140)，两组比较差异有统计学意义(χ²=4．45,P<0．05)。

2．2 流产期情况 观察组胚囊排出平均时间(3．1±0．8)d、阴道平均出血时间(8．9±2．7)d、平均出血量(89．2±13．5)ml，对照组分别(2．8±0．7)d、(7．4±2．2)d、(78．3±17．8)ml，两组比较差异有统计学意义(t=2．34、3．65、3．52,P<0．05)。月经复潮时间(34．5±4．5)d、(33．6±3．9)d，两组比较差异无统计学意义(t=0．56,P>0．05)，感染分别为3．6%(5/140)、2．9%(4/140)，两组比较差异无统计学意义(χ²=0．16,P>0．05)。

2．2 药物不良反应 两组均有部分出现胃肠道反应，如恶心、呕吐、胃疼、腹泻等，其中以恶心和呕吐为主，少数出现头晕，周身乏力等，但所有副反应均可忍受，无需处理，自行缓解，均无严重不良反应。

3 讨论

宫内节育器一直是育龄妇女的主要避孕措施，近年来由于放置宫内节育器技术及多种因素的影响，带器妊娠发病率不断升高，达1．44%^[4]。在既往的临床操作中一般选择取出宫内节育器加人工流引产手术方式终止带器妊娠，其手术难度与风险相应增大，受术者经受的身心痛苦也较强烈。

药物流产中米非司酮与孕酮竞争结合受体，使体内孕酮水平下降，蜕膜组织变性、坏死，引起蜕膜与绒毛膜板的分离^[5]；米索前列醇是前列腺素的衍生物可兴奋子宫肌，起抑制子宫颈胶原合成，扩张和软化子宫颈，增强子宫肌张力及宫内压的作用^[6]，二者配伍应用均使宫颈纤维组织软化、扩张，引起子宫平滑肌收缩，宫口自然开大，孕囊及节育环自然排出，即使流产失败者由于开大而松弛的宫口不需扩张即可顺利用小刮匙，便于取环术及清宫术操作，操作简单，安全性好。本研究发现，观察组药流不全和失败的发生率、胚囊排出时间、阴道流血量、时间较对照组为高，其原因考虑宫内节育器为异物，除对宫腔有机械作用外，还可导致慢性炎症反应及损伤子宫内膜，带器妊娠时可能发生胎盘粘连，增加了不全流产率和近期并发症的机会，但完全性流产仍高达87．8%，流产出血量较少为(89．2±13．5)ml，相当一次月经量，而且月经复潮时间及感染与观察组无差异，并且药物不良反应少而轻，因此基本上是安全有效的。

综上所述，米非司酮配伍米索前列醇应用于终止带器妊娠基本上是安全有效的，值得我们进一步探讨和研究。但在实际应用中需要注意：①带器妊娠是药物流产可发生节育器嵌顿在宫颈引起剧烈腹痛、造成损伤引起大出血及服药后可能仍需行清宫+取环术等情况，应详细向患者交代，进行充分沟通，取得自愿药物流产患者的理解并签署知情同意书；②掌握适应证，即术前要有B超提示节育环下移至宫颈水平；有感染的应先控制感染，对带器妊娠、节育环不在宫颈水平者，仍应行人工流产及取环术^[7]。对于就诊不便、重度子宫后倾后屈者，也建议选择人工流产终止妊娠，以免发生意外；③在具体操作过程中，一是要尽量及时取出节育器，对阴道内见尾丝或部分节育器者在服用前列腺醇后尽早取出，以便正常排出妊娠物；对于不能先行取出节育器的，亦有必要在流产观察期内及时取出；④带器妊娠完全流产率较低，术后常规B超复查了解排囊、排器和子宫恢复情况；加强流产后的管理，观察阴道流血情况、流血量、性质及持续时间、告知术后注意事项，如患者出血多、腹痛等异常情况，随时就诊；⑤虽然药物流产减轻人工流产手术的痛苦，但它毕竟是一种对正常妊娠生理的中断过程，对孕妇健康仍有一定危害，只能作为避孕失败的补救措施。因此应加强避孕宣传教育，提供获得针对性的计划生育建议和咨询服务，更换其他类型宫内节育器或改用其他避孕方式，以避免再次受孕。

参考文献

［1］ 于伟,许为,田雪红.药物流产用于带器早孕36例临床效果观察.中国妇幼保健,2007,22(19):2743.

［2］ 任淑文,田瑞云,邹春华,等.影响药物流产效果的相关因素分析.实用妇产科杂志,2007,23(6):374-377.

［3］ 陶小君,何小红,李建萍.带宫内节育器行药物流产的可行性观察.广东医学,2004,25(8):911-912.

［4］ 彭淑英.影响带器妊娠的相关因素及预防.中国妇幼保健,2007,22(22):3108-3109.

［5］ 朱克修,刘景瑜,安瑞芳.米非司酮终止妊娠的研究进展及临床应用.中国计划生育学杂志，2004,12(1):58-62.

［6］ 乐杰,谢幸,丰有吉.妇产科学.人民卫生出版社，2004:67-68.

［7］ 草慧颖.药物流产应用于部分带器妊娠的可行性探讨.实用妇幼卫生,2003,14(1)：51-52.

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