创新医疗体系,激活基层医疗机构的一点思考

计划生育技术服务”等。也就是说，基层医疗机构才是居民健康与疾病预防的“守门人”。

因此，在慢病已成为危害我国居民最主要疾病的今天，基层医疗机构及其医务人员的工作重点，应该放在使辖区内居民尽量不得慢性病，得了慢性病后尽可能减少并发症的发生率。采取以家庭为单位，开展对人群筛查、分类管理（即分为一般人群、高危人群与患病人群），重点对无慢病且为高危人群及其患病人群，开展以生活方式干预、分层管理为主的健康促进与非药物干预加药物治疗等措施，可以有效解决慢病知晓率、治疗率与控制率的问题。

但由于基层医疗机构投入不精准，服务能力不高，同时又缺乏面对慢病“井喷”，切实采取对慢病高危人群、已患慢病的患者提供以健康促进、健康管理为特色的差异化的服务手段，导致慢病“井喷”以及看病难、看病贵。

（二）大医院成了慢病治疗的主要场所，加剧了看病难、看病贵问题的发生

由于慢病“井喷”，基层医疗机构服务能力不足，又不能提供有效的差异化的服务模式，大量慢病患者涌向二、三级医疗机构就诊是必然的结果。

据《北京市医疗保险可持续发展与慢病管理研究分析》（2016年11月）报道，北京市医疗保险机构在二、三级医院支出的慢病门诊诊疗费用高达83%；一级医院及以下医疗机构支出的费用仅为17%。这说明，有83%的慢病患者涌向了二、三级医疗机构接受治疗。83%的慢病患者都到大医院去看病，这更加剧了挂号难、等候时间长等问题的进一步的发生。上述数据充分说明，我国大医院已成了慢病治疗的主要场所。

另据《北京市医疗保险可持续发展与慢病管理研究分析》报道，2011、2012、2013年，北京市四种常见慢病（高血压、糖尿病、卒中、冠心病）年均门诊药费（175億元），占年均门诊总支出（295亿元）的59.3%，占门诊慢病年均总支出（218亿元）的80.2%。这充分表明，我国大医院对慢病治疗主要采用的是药物治疗措施。

研究表明，慢病是由不良的生活方式导致的，单纯采用药物治疗，其结果药物会越吃越多，病情会越治越严重，费用会越来越高。根据《北京市医疗保险可持续发展与慢病管理研究分析》，单纯高血压患者年均门诊药费为5600元，但患卒中的高血压患者平均门诊药费支出水平为10710元；如高血压病再同时患有任何两种或两种以上慢病，门诊年均药费会进一步升高至15759元，达到单纯高血压患者年均药费的2.8倍。由此可见，在大医院对慢病患者单纯采用药物治疗的措施，是进一步推升慢病医疗费用居高不下的主要原因。

基于上述，要想实现健康中国的战略目标，我们必须要实施由疾病治疗为中心向以健康为中心的战略重点转移，创新我国的医疗卫生服务体系。因此，健康中国建设的重中之重是慢病防治，慢病防治的重中之重是健康促进与健康管理，健康促进与健康管理的重中之重是“防大病、管慢病、促健康”。以体系化形态建设与实施“防—管—促”新模式，建立全时链接的全生命周期健康管理服务体系，构建预防—诊治—康复一体化的服务模式和新业态，即构建以健康为中心的组织体系（健联体）已势在必行，刻不容缓。

三、健联体体系建设

（一）健联体的概念

以健康为中心，以“防大病、管慢病、促健康”为核心服务内容，以医疗卫生服务机构为主体的健康管理联合体，简称“健联体”。

（二）健联体内涵

健联体内涵是：以健康为中心，以助力健康中国为目标；以基层医疗机构和健康管理（体检）机构为主体；以区域核心医疗机构为依托；以健康管理适宜技术、信息技术和保险为支撑；与疾控中心、妇幼保健、康复、康养等机构相联合；形成以预防为主、防治结合的新模式。这是强基层、卫生工作战略前移和下沉的重要举措。

（三）健联体的核心服务内容

健联体的核心服务内容是：防大病、管慢病、促健康。

防大病：针对癌症、心脏病、脑卒中等，开展高危人群筛查和干预，实现早防、早诊、早治，提高大病防治水平，降低过早死亡率。

管慢病：对高血压、糖尿病等进行规范管理，控制并发症发生率。

促健康：开展健康教育、提高健康素养，控制风险因素、实施零级预防，3减（减油、减糖、减盐）3健（健康口腔、健康体重、健康骨骼），改变生活方式，使更多的高危人群回归为健康人群。

（四）健联体与医联体的关系

健联体是整个医疗服务体系的基础，医联体是健联体的重要支撑，健联体和医联体是健康中国建设的主要力量。

（五）构建健联体的基本原则及其体系建设

1、构建健联体的基本原则

坚持政府主导，充分发挥市场机制，调动社会、个人的积极性，实现共建共享；坚持基于现有医疗卫生资源进行重构和赋能；坚持以强基层为重点，着力提升基层医疗机构健康管理能力；坚持改革创新，因地制宜，跨界融合发展；坚持科学发展，促进产、学、研、用相结合。

2、健联体体系建设

健联体组织体系建设：积极探索国家卫生防病体系、基层医疗卫生资源、社会健康管理机构等相关机构，组织体系重塑，建立以“健康为中心”组织体系。

健联体指导体系建设：要逐步建立有利于健联体建设与发展制度体系，一方面要建立健全健联体内各类规范标准，另一方面要推动政府将健联体纳入国家医改，从制度上保证健联体健康持续发展。

健联体建设体系建设：加快“健康管理+互联网”信息平台建设，结合智能终端设备应用，实施健康促进和慢病健康管理；基于互联网信息平台在各医疗机构间实施健康信息授权共享。推动人工智能技术在基层医疗卫生服务机构防大病管慢病中应用，促进基层医疗机构有效开展大病风险筛查、健康监测与评估、疾病智能辅助诊断和慢病健康管理。加大防大病管慢病适宜技术和产品研发，为基层医疗卫生服务机构提供更多防大病管慢病的工具和手段。

健联体人才体系建设：要加大基层医疗机构人才培训力度，不断提高健康管理医学服务能力，特别是重视健康管理适宜技术和产品应用能力、大病高危人群筛查和常见慢病健康管理的能力的培训，要重视健康管理师队伍的培育和使用。探索促进基层人才队伍稳定的机制和方法，适应健联体发展需求。

健联体保障体系建设：推动建立政府支持、社会参与的健联体经济保障机制；建立基层医疗卫生机构人才建设与发展保障机制；建立全民健康保险和商业健康保险并行机制。

在現阶段，重点探讨解决医疗保险如何购买健康管理服务模式。通过建立示范区或示范基地方式，将购买健康管理服务作为对健联体服务体系的有效支持，形成有效的管控医疗保险支付风险的运营经验，在局部实践取得经验数据的基础上，逐渐向全国进行推广。

（王汉亮，中发改智慧城市规划设计研究院智慧医疗健康研究所所长，中国医师协会健康管理与健康保险专委会副主委。白书忠，原总后卫生部部长，中华医学会副会长，中华医学会健康管理学分会主任委员。）

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