浅谈成人居民参加医疗保险的选择

工作中发现是参加职工医疗保险还是参加居民医疗保险他们很困惑,社保内部也有不同的看法,本文从多年的工作实践中探索,抛砖引玉,谈些个人的观点。

一、缴费标准方面

一般成人居民每年个人只需缴纳120元即可参加居民医疗保险费,而参加职工医疗保险以2009年为例需缴纳1 104元(其中医疗保险费1 044元,大额补助医疗费60元),扣去划入个人账户部分,缴纳的统筹部分(有的参保人员理解为没病白交的钱)也有700元左右,缴费金额随缴费基数的提高还要不断提高,这对于有些低收入人员也是不小的支出。

二、待遇支付标准方面

参保是为了在患病时能得到较高的待遇,这是参保人员最为关心的因素,这个问题就比较复杂了,从两个方面考虑。

(一)从患病概率和支出额方面

以2009年笔者所在辖区实际住院情况为例。2009年参保人员691人次住院,住院人数为483人,住院医疗费共4 270 878元,人均花费8 842元,见下表:

通过上表可以初步得出以下结论:

1.住院人数:40岁以下的只有4人;41～50岁的有80人;51～60岁的有107人;61～70岁94人;70岁以上的有198人。住院人数即发病概率随着年龄的增加呈上升趋势,是正相关关系。这符合人老病多的自然规律。

2.住院费:40岁以下人均3 171元,41～50岁人均5 168元,51～60岁的为11 736元,61～70岁6 290元,70岁以上10 090元。住院费随着年龄的增加呈上升趋势,是正相关关系。

3.51～60岁是个较为特殊的时期,这期间人从壮年要过渡到晚年,即所谓的更年期,住院人数107人,人均住院费11 736元,比70 岁以上人员平均数10 090元还要高1 646元。

(二)从居民医疗及职工医疗报销待遇方面

按现行医疗保险政策,职工医疗保险报销起付线为500元,报销比例分别为:40周岁(含40周岁)以下报65%,满41不满51岁报75%,满51不满61岁报80%,满61不满70岁报85%,满70周岁以上报90%。最高限额为26 000元,同时超过限额的部分可享受大额医疗保险补助待遇,其最高限额15万。

按居民医疗保险政策,成人居民医疗保险报销起付线为200元,在一、二、三级医院的报销比例分别为70%、60%、55%,为简便计算以一级医院70%为例。计算结果见下表:

通过计算比较可以得出以下结论:

1.40周岁以下的,按职工报销比例低。假如果报销额同为1 500元,按职工可报650元,按居民可报910元,两者相差260元,报销额越多差额越大。

2.41周岁以上人员职工医疗保险报销待遇随年龄增加待遇也梯次增加。当报销票据额为2 000元时,61～70岁的职工报1 275元,居民报1 260元,职工比居民多15元;当报销票据额为3 000元时,51～61岁的职工报2 000元,居民报1 960元,职工比居民多40元;当报销票据额为5 000元时,41～51岁的职工报3 375元,居民报3 360元,职工比居民多15元。总之,年龄越大,可报销票据额越大,职工报捎的医疗费比居民越多。

三、综合缴费和待遇支付因素

大致可以认为:

1.成人在40周岁以下时参加居民医疗保险比较合适。

2.成人满41周岁以上的,特别是51周岁以上时由于发病概率高、医疗费发生额大,要尽可能参加职工医疗保险,享受更高层次的医疗保障。当然,这要根据具体的家庭条件而定。

四、几点建议

1.职工是社会财富的创造者,是社会和家庭的中坚力量,保证他们的待遇也就稳定了社会。他们缴费比居民医疗比例高,起付线比居民医疗高,可40周岁以下人员报销比例比居民医疗低,40岁以上人员也是在发生5 000元以上医疗费时才比居民医疗高,不太符合多缴得的原则。所以职工医疗保险的报销比例可以定在75%以上。

2.成人居民以灵活就业人员身份参加职工医疗保险,不但增加了职工医疗保险基金的收入,还可以改善参保人员结构。目前,由于各种原因,垦区职工人数越来越少,退休人员越来越多,单纯依靠企业和职工个人缴纳医疗保险费,缴纳比例势必较高,不利于减轻企业负担,应鼓励成人居民以灵活就业人员身份参加职工医疗保险,在政策上应有倾斜。

3.居民医疗保险由于有财政补助,带有明显的社会福利性质。在条件成熟时,居民医疗保险也应开展大额医疗补助,这样可以保证低收入家庭以及未成年人等弱势人员在发生大额医疗费时也能有所保障。□(编辑/永安)

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