医疗保险支付方式改革的探索分析

[摘要] 控制医疗费用的过度增长关键在于医疗保险支付方式，这也是近几年来医疗改革成败的关键。该文从风险控制和医疗服务费用成本的角度，对各种医疗支付方式分析总结，提出应建立按人头与按病种付费为主的医疗综合支付体系。

[关键词] 医疗保险；支付方式；按人头付费；按病种付费；支付制度

[中圖分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）06（b）-0124-02

新医疗改革，在一定的程度上取得了不的良好效果，尤其是社会医疗保险体制的完善和全民覆盖，使得医疗患者的负担得以在一定程度上缓解和减压。然而，随着近几年来医疗费用的大幅增长和社会老年化趋势形成后医疗消费人数的巨幅增加，使得承担着大部分医疗费用的保险基金早已不堪重负，并已严重影响到了医疗保险基金的资金安全。所以，开展医疗保险支付改革的探索实践，用有效的手段来控制好医疗费用的无效损耗和过快增长也是现阶段医疗领域非常重要的改革，更是保证医疗保险基金让持续稳定运行和资金循环供应充足的重要条件。医疗保险的支付方式是有效控制好用于医疗消费的重要手段，也可以说，正是因为支付方式的不同，从而产生对医疗供需双方的一定约束和制约的目的和机制。然而由于医疗方面供需双方的行为不同、意识上存在着一定的差异，很可能会导致医疗费用产生上的不同。所以，应建立一种更适合于供需双方的支付方式，实现对医疗供需双方在行为上趋于一致的引导模式，从而进一步有效控制医疗消费的过度增长，并且要把握和保证医疗服务质量，因此，医疗保险改革及新医疗保险制度实施的重点就是医疗保险支付方式方面的改革成果。在目前的医疗保险领域，其支付方式主要由以下几种构成：按病种付费、按疾病诊断的相关分组付费、按项目付费、按人头付费和按服务单元付费等。

1 2017年医疗保险支付制度改革历程

2017年是医疗保险支付制度改革的转型之年。也就是在这一年，医疗改革真正的进入到了深水区和攻坚期，医疗保险支付改革，也呈现出逐步加速的趋势和热度。

在2017年开年之初，国家发改委等几个部委就联合下发了《按病种收费工作通知》（以下简称通知），根据通知要求，有320余种病种要按统一的标准要求进行收费。对于医疗保险支付费用与各地医院药物医疗费用之间存在的差价，可以由当地医院进行统一的留存管理。

在2月份，由卫生部、财政部和人社部联合发布《关于发挥医保基金控费作用的意见》（以下简称意见），意见指出严格管理和监督医疗保险基金的使用。在实行按病种付费、按人头付费和按床日付费的地区，在医院机构中发生的医疗费用要是比统一的医疗支付标准低的，结余的医疗费用，可以由医院机构自行留用；如果在医疗机构发生的费用要是超出医疗保险支付标准的费用，必须由医院机构自行承担，而对于一些合理的超出支付的费用部分，也可用协商解决的方式，由医保基金分担一部分费用。

2017年6月份，国务院办公厅下发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（以下简称意见），《意见》指出，今后医疗保险支付改革的首要目标是：在不断加强医疗保险基金预算控制管理的基础上，将全力推动按病种付费为主要形势的多元化复合的医疗保险支付模式。并且，在2020年时，这种按病种付费的医疗保险支付方式改革将对所有的具有医疗性质和服务的机构。在全国各领域各范围内全面实行根据不同种类疾病，提供不同种类服务标准的多元化复合医疗保险费用支付的方式。

2 2017年医疗保险支付改革的重大意义

从2017年医疗保险支付改革的最终结果来看，按项目付费在医疗支付费用的比例要明显下降。实施按病种付费之前，我们国家的医保支付方式主要还是以按服务项目付费的方式为主。医疗保险部门负责的是全部医疗费用的支出，而医院在全民医疗支付体系内却没有任何的责任和义务，所以，这种一个部门“输出”，一个部门“买入”的消费体制，很容易会导致“诱导型消费”的发生。也正因为这种只要医院多提供医疗服务项目，就可以多收取许多经济效益，而不用进一步去控制好成本，也不用以改进绩效的方式去争取更大的经济效益。这样就很容易造成过度的医疗消费，增加不可控的医疗成本，增大医疗保险基金的沉重负担。那么，不按项目付费，按服务单元付费和按病种付费是否有合理性，是否比按项目付费更科学一些呢？这就需要用制度经济学方面的理论来回答。可以肯定的是支付方式是一种合理性的合约安排的方式。那么，既然是合约安排，在考虑风险时，首先要考虑到两个因素：风险安排和交易费用。一个适用的合约实际上是在风险因素和交易资金之间取得一定的平衡的，最终以实现目标项目最优化的结果。而风险又分为外生风险和内生风险两种。而按项目付费的医疗支付制度存在外生和内生风险的可能性会进一步的加大。那么什么是内生风险，内生风险主要是缔结合约的一方给另一方带来的一定风险，具体到医疗支付服务主要是医疗服务机构可能会运用诱导需求的手段，使不合理的医疗费用相应增加，从而产生超出预算的医疗保险支付上的过度消费。为了规避内生风险，就要运用更合理的设计方案和理论，避免内生风险的进一步产生，实际上就是要找到一种适用的约束和激励的手段和机制。而外生风险主要是医疗保险的投保人在进行医疗保障服务时，发生的医疗服务的成本需要与医疗保险机构评估预测的情况不符或之间存在的偏差。

从以上分析结果来看，作为医疗保险机构的一方必须要同时控制好来自这两个方面的风险——资金安全与服务质量。

3 关于现行各种医疗保险支付方式

3.1 按项目付费支付方式

这种支付方式主要依据医疗服务机构向医疗服务对象提供的服务项目的价格来付费的。这种医疗支付方式的约束机制是医疗保险机构对医疗服务机构要进行定期必要的详细审查，以确定这些服务项目和所需费用是否是必要医疗支付消费，以此作为依据，对医疗机构服务者进行采取必要的奖罚措施。这种方式看来好像是有一定的约束激励机制在里面，但在实际的操作过程中，因为医疗服务机构诱导需求的行为关系比较复杂，也很难界定和判断。又因为医疗保险部门审查的人力、物力及财力都非常有限，很难做到每一笔医疗消费都能够严格的审查。所以，这种支付方式有一定的难以控制的弊端存在。

3.2 按人头付费支付方式

这是一种按投保人数支付固定费用的方式。这种方式对于医疗保险机构的好处在于内部风险得到了一定的控制，并且可以做到无需进行事后审查。这种方式把风险的一部分转移给了医疗机构，對医疗机构会产生相应的约束机制。但相应也会产生医疗服务机构为了降低成本而降低医疗服务质量的弊端，有时甚至会出现医疗服务机构拒收一些患重症而医疗费用较高的患者，增加了医患矛盾，造成社会的不良影响。

3.3 按病种付费支付方式

DRGs是一种把患者科学进行相关的分组的理论方案。其中心思想是把具有相同特点的同一类患者归纳为一类患者。其理论基础在于对患者的病理诊断，并且会针对不同年龄、不同医疗过程、不同生理特点和是否出现并发症等情况作出相应的判断。这种支付方式有效的把医疗服务质量和所产生的医疗费用结合在一起，并制定不同类型的付费标准，并且还会实行预付费制度。这种方式也会给医疗保险机构带来一定的外生风险，但只要合理预算实施精确的话，一般不会造成太大的风险负担，是一种比较合理的医疗支付方式。

4 对医疗保险支付方式改革的研究与对策

4.1 要树立积极进取的医疗改革的理念

现行体制下，医疗保险支付改革的重点环节还是要立足于在医患的信息不可能完全对等的一种状态下，积极避免医疗服务机构完全承担控制医疗服务成本的主要责任，提供的一种合理的医疗保险支付方式，使得医疗服务机构在这种支付方式下既能够主动做到积极控制成本，又能够以优质的服务质量和合理的医疗费用支付方案来增加更多的服务利润。这种支付方式应给予医疗服务机构更多的正向激励机制，使其不作出有违医护道德，甚至是违反法纪的事。

值得指出的是有许多支付方式其实是按项目付费的一种变形，而看起来却很像是预付制。这类付费方式是一种限额制的付费方式，以实际费用超过限额后按限额来支付。而实际费用未到限额以实际发生费用来支付，而实际费用与限额之间的差价并不归医疗服务方所有，所以，医疗服务方并没有义务去节省支付费用，而却会以限额为基本目标来开展服务，有可能造成医疗服务消费误导。其实这种支付方式并没有把内部风险转移给医疗服务方，也并没有用一种有效的激励机制很好地使医疗服务方自觉控制医疗费用，并且作为医疗保障机构在解决医疗供求双方信息不对等的问题上也没有找到有效的方法。

4.2 医疗保险付费支付方式的思考与对策

从以上的对现行支付方式的特点规律把握来看，因现行医疗服务体系供需关系的复杂性的需要，是很难选用一种单一的支付方式来解决的。应考虑结合不同的情况，选用多种综合医疗服务支付方式。

4.2.1 门诊看病应采取按人头付费制 因为有许多案例已经足够证明用门诊统筹的方式是可取的，这是根据门诊的医疗服务可满足于基本医疗保障的服务特点，比较符合对所有人均享有初级医护保障的基本要求。并且经过预算就很容易确定投保人数规模的人均费用，并能够完全符合于按人头付费的支付标准。并且可以做到有效控制医疗成本，不用担心产生不必要的医疗内生风险，而且低成本的投入对医疗保险机构基金的安全是一个比较适用的选择。在保证医疗服务质量上可以选用全科医生的制度，并以激励的方式保证和促进全科医生提供好保质保量的服务。

4.2.2 住院治疗应采用DRGs支付方式 这种支付方式来源于西方发达国家，并根据国情产生了不同的演变方式。因此，我国也可根据自身国情，在借鉴他国经验的基础之上，设计演变自己的DRGs医疗支付方式。如在过渡期间，可采用诊断详细、治疗方法相对固化、并发症少的病种先行按病种付费方式。其它可用按总额、按项目、按服务单元的组合进行支付。

[参考文献]

[1] 王晶.医疗保险支付方式分析及改革[J].财税金融，2015（13）.

[2] 谢春艳，胡善联.我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验[J].中国卫生经济，2015（2）：27-29.

[3] 王阿娜.医疗费用有控制与医疗保险支付方式的改革[J].宏观经济研究，2016（3）：76-79.

[4] 刘丽杭.激励与约束：医疗支付方式改革的目标取向[J].中国现代医学杂志，2015（4）：3509-3511.

（收稿日期：2018-03-13）

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