名中医辨治糖尿病周围神经病变经验拾萃

摘要：《糖尿病周围神经病变中医防治指南》治疗糖尿病周围神经病变远远不能满足临床的需要，故本文选取六位近当代著名中医，撷取其治疗糖尿病周围神经病变的经验，以便于临床借鉴。

关键词：名医经验；糖尿病；周围神经病变；思路

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病常见的慢性并发症也是主要致残原因之一。糖尿病诊断后10年内常有明显的临床DPN，神经功能检查发现，60%～90%的患者有不同程度的神经病变[1]。现代中医根据临床及科学研究对其病因病机以及辨证治疗等进行了系统的归纳总结并编写了《糖尿病周围神经病变中医防治指南》，为DPN的防治提供了指导。然而，临床中DPN变表现纷繁复杂，指南中的证型及辨证施治方案远远不能够满足临床的需求。近当代名中医们对DPN的认识亦各有其独到之处，本文选取了近当代比较有名的六位中医医家，对其治疗糖尿病周围神经病变的经验进行简单总结，对临床诊治DPN提供思路。

1 祝谌予

祝老认为糖尿病在临床可分为阴虚、血瘀、阴阳两虚、气阴两虚等证型， 但以气阴两虚型最为常见[2]。多数患者舌下静脉粗大紫黑，表明患者多于瘀血[3]。DPN以下肢感觉障碍、麻木及不可名状的疼痛为主要表现，随着时间推移产生肌肉萎缩、肢体不用，虽与中医中的痹症相似，但并不能完全按照痹证进行辨证论治。祝老认为本病系气阴两伤兼血瘀之体，复感寒湿或郁久化热而成，治宜益气养阴，活血通络，散寒除湿，常用降糖对药方和四藤一仙汤（鸡血藤、络石藤、海风藤、钩藤、威灵仙）治疗。若郁久化热，加银花藤、黄柏、丹皮、赤芍等凉血清热[4]。如伴有肝肾两亏的症状，当加补益肝肾之药，强筋健骨以治其本虚[5]。

2 吕仁和

吕老将糖尿病分为脾瘅期、消渴期、消瘅期三期，而DPN从消渴期逐渐显现。吕老在长期医疗实践中总结形成的“六对论治”，包括对症、对病、对症辨证、对病辨证、对症辨病与辨证相结合、对病分期辨证论治，对DPN的辨治有较好的指导[6]。此外吕老对DPN的防治及患者健康教育亦有其独到心得。

2.1对病分期，辨病情轻重 吕教授依据脏腑气血阴阳亏损及痰瘀阻络程度，结合现代医学知识，把DPN分为早、中、晚三期。早期主要病机为气阴两伤，经脉不畅，脉络瘀阻，脏腑功能可代偿，肌电图正常或轻度异常。中期主要病机为痰气瘀阻，经脉不畅，阴损及阳，脏腑功能失代偿，肌电图出现异常。晚期主要病机为气血逆乱，血脉不行，气血阴阳俱伤，痰湿瘀郁互结，脏腑功能严重受损，肌电图表现异常[6]。

2.2定型定候，辨标本虚实 吕老通过大量临床实践观察出：正虚症状较稳定，邪实症状易改变，并以此提出了以虚定证型，以邪实定证候的思路，把 DPN 的症状归属分类。将本虚分为气阴两虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、精亏髓乏4个证型，将标实分为肺胃燥热、湿热下注、肝郁气滞、胃肠积滞、脾胃湿热、瘀血阻滞、痰湿阻滞、肝胆湿热8个证候。吕老这种证型与证候相结合的辨证思路，可以判断病情的标本虚实，从而指导临床选方用药[6]。

2.3辨证论治，不忘活血通络 吕老认为本病为脏腑亏损，肝肾不足尤为多见，且在早、中、晚三期中均出现不同程度血脉不畅，瘀血阻络征象，治以补益肝肾、活血通络，创制活络止消方，在活络止消方基本方的基础上，根据证候随证加减[6～7]。

2.4综合治疗，以利提高疗效 DPN病因及发病机制复杂多变，吕老认为单以一法一方难以解决 DPN 的所有问题。有些 DM 病人常以四肢麻木疼痛为首发症状而就诊，且合并多种慢性并发症。为了提高临床疗效，故需要注重综合治疗。吕老根据其大量临床经验总结了防治 DM 及其并发症的“二、五、八方案”，这个方案对DPN 同样适用。“二”为两个目标：健康使生存的质量提及长寿使生存的时间延长。“五”为需要监测的五个指标：①血糖；②血脂；③血压；④体重；⑤症状。“八”为保障五项指标完成的具体措施：①合理饮食；②适当运动；③调整心态；④口服降糖药物；⑤注射胰岛素 和其它注射药物；⑥中药治疗；⑦针灸、按摩；⑧气功，调和全身气血、疏通全身经[6]。

3 仝小林

3.1病因病机认识 从“络病”辨治糖尿病周围神经病变，将糖尿病的演变过程分为郁、热、虚、损四大阶段，DPN多出现于糖尿病的中后期阶段，主要以虚、损为主[8]。气虚血瘀为其基本病机，特别指出在糖尿病的发展过程中，初期肝气郁结，肝失调达，气滞则血瘀；消渴日久，日久，耗伤气阴，阴阳气血虚弱，营卫不调，气血运行不畅，血行瘀滞，脉络痹阻导致络脉损伤。脾气虚及阳虚，不能温达四末，四末失养，寒凝血瘀，遂成血痹，而成经络寒。瘀血作为DM的病理产物及DM的特征之一，是导致DPN的不可或缺的病理因素[9～10]。

3.2辨证论治

3.2.1重视益气活血、和营通络 消渴日久，导致气阴血伤，经络虚涩，不能濡养肌肉筋脉，出现肢体乏力、麻木不仁，发冷刺痛，以下肢为著，夜间疼痛加重。治当益气养血，和营通络，方用黄芪桂枝五物汤加减。临床上常加用藤类药，以加强活血通络作用。

3.2.2强调温阳通络、散寒祛湿 很多DPN患者除口干多饮、多食易饥之外，还存在倦怠乏力、汗出恶寒，尤以下肢末端恶寒，疼痛剧烈，舌质淡黯而胖，边有齿痕，脉沉微等阳虚表现。在治疗过程中应重视温阳通络，在黄芪桂枝五物汤基础上合用大乌头煎加减治疗，方可取得良好疗效。

3.2.3辅以祛风除湿、通利关节 消渴日久，正气不足，风寒湿邪侵袭，导致气血运行不畅，经脉痹阻。故在主方加减的基础上，合用桑枝、桑叶以去风除湿，通利关节。

3.2.4善用中药外洗、内外合治 DPN既要重视内治，又要结合外治。“外治之理即内治之理”。在内服中药的基础上，合用泡足方（川芎、川桂枝、生姜、生麻黄、生艾叶、透骨草、制川草乌、葱白）治疗，疗效显著。中药外洗治疗能够以热温通解凝，舒通脉络，促进血液循环。在中药外洗方剂组成中，中药内达外散，通痹阻之血脉，散寒通经活络止痛；药物受热后能够快速通过疏松的毛孔，被肌肤吸收[10～12]。

4 林兰

林兰教授长期从事内分泌代谢病的研究，临床经验丰富，创立糖尿病了三型辨证理论，将糖尿病辨证分为阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚三型，反映了糖尿病的三个阶段。DPN多出现在糖尿病末期，可将DPN归于中医学痹症（ 血痹） 、痿证、痛证等范畴进行讨论，病机主要由五脏柔弱致阴血不足，经脉血行不畅，甚至痹阻，病位多在营血，与脏腑虚损，经脉失养密不可分[13]。

4.1病因病机 气血不足在DPN的发病中占据不可或缺的地位，其引起的脉络瘀阻导致疾病进一步发展。

4.1.1消渴日久 阴虚火旺灼络 阴虚是DM病因的主线，阴虚生内热， 热耗阴津，气血津液不足，经脉失养闭阻发为本病。

4.1.2气虚气滞 痰浊瘀血阻络 久病必瘀，久病必虚，久病入络。DM病程日久，机体处于五脏柔弱的状况下，气虚而血行不畅，血脉瘀阻，不通则痛，故肢体疼痛；气虚气滞而痰浊内生，痰瘀交阻致肢体疼痛，麻木，重着。气滞血瘀，故肢麻肢痛，时轻时重，表现为周围神经病变[14]。

4.2辨证论治

4.2.1气血两虚 气虚血痹 患者肢端麻木不仁，肢凉刺痛，下肢尤甚，入夜痛剧，得温痛减，遇寒加重，伴气血虚弱表现时，选用黄芪桂枝五物汤加减，治以益气养血，温经通络。

4.2.2肝肾两虚 血不荣经 患者出现手足麻木， 四肢挛急、疼痛，伴肝肾两虚表现时，可选用虎潜丸合芍药甘草汤加减，治以补益肝肾，缓急止痛。

4.2.3脾胃虚弱 痰浊阻络 患者出现肢体重着，麻木不仁，或如蚁行，伴其他脾虚痰阻表现时，选用指逆茯苓丸合补中益气丸加减，治以健脾益气，化痰通痹。

4.2.4气滞血瘀 脉络瘀阻 患者周身关节疼痛较剧，痛如针刺，痛有定处，伴有其他血瘀表现时，选用方选桃仁四物汤加减，治以活血化瘀，通痹止痛。在辨证论治同时，配合针灸、推拿等方法使用，同时也注重适当选择西药对症治疗[13，14]。在药物治疗基础上，林兰教授还注重与患者的沟通，疏通患者心理，对患者进行健康教育，使患者建立起战胜疾病的信心[15]。

5 吴深涛

吴深涛教授继承先贤理论基础上，结合其丰富的临床经验提出浊毒理论，认为DM的成因虽复杂但与气机失调、水谷代谢失常关系尤为密切，“上溢”的内壅之滞气，留于血分生成血浊，由浊生毒。DPN的发生亦与浊毒密不可分[16]。吴教授还将糖尿病分为：脾瘅期、消渴病期、消瘅病期三期，而DPN常发生在消瘅病期[17]。

5.1病因病机认识 本病本虚标实，不仅与消渴日久、阴虚燥热、伤阴耗气致气阴亏虚有关，还与阳虚寒凝、浊毒阻络相关。气阴两虚为DPN发病基础，瘀浊痹阻、脉络失养为其病理特点，且瘀浊始终贯穿于DPN整个过程，毒侵经脉络脉，从而变生DPN[18]。

5.2辨证分型 吴教授主要将DPN分为血虚寒凝型、热毒内蕴型、寒滞经脉型、燥湿相兼型、浊毒瘀滞型（临床常见症状有麻木、常有定处，肢体困倦，口苦黏腻，尿液混浊，消瘦或肥胖，头身困重，神疲乏力，腰膝痠软，大便不爽或干燥，舌面之白涎线甚或舌苔浊腻）五型，根据分型依次选用当归四逆汤合芪桂五物汤化裁、四妙勇安汤合五味消毒饮加减、乌头桂枝汤化裁、清燥汤化裁、化浊解毒汤（大柴胡汤加升降散化裁而来）化裁，当患者虚像明显时，当处理好补虚与通络的关系，并自创壮督汤（狗脊、杜仲、续断、桑寄生、怀牛膝）与辨证处方配合使用。

此外吴教授还适当配合中医外治法，如针灸、中药熏洗（内服药的药渣或糖痛外洗方）。

吴教授在辨治DPN时重视患者的健康教育，维持良好的血糖水平；辨证时尤重抓主症，重视舌诊，并依据舌诊判断正气盛衰、病情进退；用药时注重引经药，喜用藤类及虫类药。吴教授对毒麻药的运用颇有心得，对疼痛剧烈、诸方难以奏效的DPN常选用马钱子、川乌等配佐于其他药中， 强调从小剂量开始，并于甘缓之药中，制其燥毒，又兼益阴养血。

6 李显筑

6.1病因病机认识 李教授认为DPN的远不止“阴虚燥热”，在总结前人经验及结合自身临床认识到DPN主要由气阴两伤、阴阳俱虚，肝阳化风、肝风入络，瘀血痰浊，痹阻脉络造成。

6.2辨证方法 李教授在多年临床经验的基础上结合历代医家观点，根据经络的生理功能与病理变化，提出了“皮肉脉筋骨局部分型辨证法”，有利于认识DPN的传变规律，从而指导临床治疗。

病在“皮”时，表现为皮肤或四肢末端麻木，浅感觉异常，疼痛较轻，病位较浅，治以益气滋阴、活血通络为主，药用黄芪、当归、玄参、郁金、鸡血藤等治疗。病在“肉”时，四肢末端的疼痛加重，治以活血益气，通络止痛为主，方以“九虫丹”加减。病发展到“脉”时，疼痛发展至筋骨，痛甚夜不能寐，治以搜经剔络，驱邪止痛为主，药用藤类药及虫类药等。病至“筋”时，疼痛更加剧烈，治疗以温经散寒，搜剔通络为主，当加用温阳散寒类药物，如炙附子、细辛、桂枝等。病至“骨”，极易出现下肢溃疡，糖尿病足等，应治以解毒消痈，益气通络，可选用连翘、薏苡仁、白花蛇舌草、水蛭、黄芪、鸡血藤、桔梗等。

7 展望

六位中医医家各有自己独到之处，但均认为DPN和“瘀”密不可分，强调血脉不畅、瘀血阻络在DPN的发病和病情发展中起着的重要作用，在治疗中注重活血化瘀，多位医家喜在活血化瘀药中加入虫类药物以加大活血化瘀的作用。这和近年来西医研究的血管因素（微血管基膜增厚、微血管通透性增加、血管舒张功能障碍、血液流变学异常）导致糖尿病神经病变的成果有很多相似之处。同时，名中医们在运用祖国医学治疗DPN的时，并不排斥西医西药治疗，兼容并包，吸取西医治疗优势，同时很多医家均注重患者的健康教育，以增强患者治疗信心，提高治疗效果。

我国许多优秀的中医，特别是名老中医，代表着当代中医学术发展的最高水平，其临床经验是古代医学理论基础的升华和发展，通过学习与研究老一辈中医的治疗DPN的学术理论、治疗经验，对提高自身临床技能、拓宽科研思路具有重要意义。

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编辑/成森

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