PBL教学模式在消化内科实习教学中的应用效果

摘要：观察以问题为基础的学习（PBL）对医学生掌握消化系统疾病临床知识的应用效果。方法：随机整群抽样设立具有可比性的PBL实验组和传统模式对照组，PBL实验组的消化内科疾病教学选用PBL教学法，消化内科疾病教学对照组采用传统的课堂讲授法，然后两组学生进行消化内科理论知识考试及实习后问卷调查结果评分。结果：比较两组学生考试成绩及临床分析问题和解决问题的实际能力，查阅文献的能力，主动学习的兴趣。结论：PBL教学能提高学生的学习效率、学习兴趣和综合能力，有助于培养学生的临床思维方式和解决临床问题的能力，是一种适合于消化科见习学习的教学模式。

关键词：消化内科实习教学；Problern-Based Learning；传统教学法

中图分类号：G652 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2012）09-0006-02

“以问题为基础学习”（Problem Based Learning，PBL）是近年国际上较新的一种教学方式，PBL教学法具有如下特点：它以学生为教学主体，教师为引导者，有效地训练学生发现问题、解决问题能力，有助于创造力的培养。与传统的医学教育模式，即“以授课为基础的学习（1ecture based learning，LBL）”相比，在设计理念、实施方式、评估体系、实际效果等方面均有根本区别[1，2]。我院消化内科在临床实习教学中，尝试使用PBL教学法，并与传统教学法对照，以探讨PBL教学法在消化内科临床实习中的效果。

一、研究对象

2009年3月至2011年3月年我院五年制临床医学本科实习生。将实习学生按来我科先后次序随机分为PBL教学法实验组和传统教学法对照组，每组36人，两组学生在性别组成、年龄、学习基础等方面均无显著差异。

二、教学方法

1.“传统教学法对照组”的教学过程。所有学生均由具备丰富教学经验的同一教师授课。教材均选用人民卫生出版社出版的本科统编教材《内科学》第七版。采用传统教学方法，即教师结合多媒体课件、板书等进行课堂授课。

2.“PBL教学法实验组”的教学过程。

（1）问题的设计。实践证明，传统教学法已不能适应消化内科教学的要求。如何在有限时间内使学生掌握更多的知识，提高学习效率，是当前我国消化内科教学急需解决的问题。以消化系统的某个病种为主题，教师设计出需学习的问题。这些问题均紧密结合教学目标并有助于提高学生的理论与临床思维能力。

（2）教学过程。教学实施过程辅导教师阶段性选取真实的典型病例，采用PBL教学法的以“提出问题、建立假设、收集资料、论证假设、总结”5阶段教学，展开临床病例讨论，并在教学过程中培养学生的循证思维能力。过程如下：①首先，明确学习目标，然后“提出问题”。可设计如下案例：青年男性患者，既往有反复上腹痛史，此次大量饮酒后上腹痛加重，随后解不成形柏油样黑便，量多，每日约5次，伴头晕、乏力。查体：贫血貌，血压90/60mmHg，剑突下轻压痛。血常规：HB70g/L，粪隐血：（++++），提出引起上消化道出血的常见几疾病的原因。②建立假设：学生归纳出必须掌握的有关问题后，根据初步收集病史，体格检查，适当的辅助检查结果，通过此案例导入“消化性溃疡”的概念、出血是消化性溃疡最常见并发症，指导教师予以一定的帮助，包括如何使用检索工具、参考文献，某一症状出现常涉及多种疾病，有必要查询相关资料明确各相关疾病的特点，进行上消化道出血常见病种如急性糜烂出血性胃炎，消化性溃疡，胃癌的鉴别诊断。③论证假设：通过小组讨论，让实习生以住院医生的身份询问病史、查体、提出需要哪些相关辅助检查如急诊胃镜检查，提出解决问题的方案，作为论证假设的第一步，其后则要观察患者的病情变化，进一步证实原来提出的假设，解决问题的方案，在具体实施后产生的效应，验证原有假设，修正假设。④小组围绕病例进行讨论。提出自己的诊断及治疗意见。⑤讲评：教师就学生们讨论的焦点、难点问题进行点评，并就重点诊断和治疗，内镜检查技能予以强调，做出总结如下：患者青年男性，既往有反复上腹痛史，此次大量饮酒后上腹痛加重，随后解不成形柏油样黑便，HB 70g/L，粪隐血：（++++），首先考虑为十二指肠球部溃疡伴出血，出血是消化性溃疡最常见并发症，急诊胃镜检查进一步明确诊断并可进行内镜下止血治疗，治疗首选质子泵抑制剂如奥美拉唑。

（3）评价指标。考试成绩；学生出科时进行理论测试和综合能力考核（理论测试部分由科室题库随机命题以消除倾向性；实习结束后学生填写不记名问卷调查表，对调查项目以“优、良、中、差”4级评分。统计处理：采用t检验或X2检验。

三、结果

1.考试成绩。PBL教学组学生理论测试成绩及综合能力考核成绩均明显优于传统教学组（P<0.01），如表1所示。

2.实习后问卷调查结果.实习后问卷调查显示PBL教学组学生获得良好以上学生数明显多于传统教学组，两组相比具有统计学差异（P<0.05），如表2所示。

四、讨论

PBL强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中的以教师讲授为主；PBL将学习与更大的任务或问题挂钩，使学习者投入于问题中；它设计真实性任务，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力[3，4]。《消化内科学》是《内科学》的重要组成部分，是一门临床医学理论课，以往我们采用传统教学模式，即以教师讲授为中心，学生被动听的封闭式教学模式，难以发挥学生学习的主观能动性，教学效果不够理想，为此我们把PBL教学法（Problem-based Learning以下简称PBL，以问题为基础的学习），运用于《消化内科学》的教学中。目前，我国大多医学院消化内科的教学仍按章节系统纵向讲解，这样虽然保留了各章节内容的系统性、完整性，但各章节内容较为独立、分散，没有形成很好的横向联系。而消化系统疾病种类繁多、症状错综复杂，往往同一临床表现可涉及几种不同疾病；由于学时的限制，不少内容未能在课堂上讲授，需要学生课后自学；与其他系统病症相比，消化内科疾病具有更形象化的特点（如体征、内镜下表现等），但教材中往往是用长篇的文字对疾病进行描述，学生理解起来非常抽象、困难。本研究的对象是在消化内科临床实习的学生，在我们实行的PBL教学方法中，学生是学习的主体，学生通过病历及患者疾病的临床特征，主动的提出诊断和治疗等相关问题，查阅相关文献，在此基础上所有同学展开自由而完全的讨论，最后提出一种或数种诊断和治疗意见。PBL教学法对教师及学生的要求应用PBL教学法时，应注意PBL作为一种开放式的教学模式，对教师自身的素质和教学技巧都有很高的要求，要求教师不但对本专业、本课程内容熟练掌握，还应当扎实掌握相关学科知识，并要具备提出问题解决问题的能力、灵活运用知识的能力、严密的逻辑思维能力。PBL教学的成功开展，需要学生的主动配合，需要学生们有主动学习的自觉性，否则很难达到预期的教学效果和目标。通过PBL教学，学生课前认真准备，课堂上积极讨论，广泛参与，课堂气氛活跃。学生们反映，这样的学习既锻炼了自学能力，发挥了创新精神，又培养了归纳总结和口头表达的能力，还极大地调动了学生们的学习积极性，因而受到一致好评；PBL教学模式与传统教学模式的比较，实验组的出科考试成绩明显优于传统教学组。在学生各方面能力的评价上，实验组在分析和解决问题的能力，临床思维能力，信息管理能力，自学能力上均强于传统教学组，而这正是成为优秀医生的关键。实验组项目能力的提高与以往的研究和对PBL教学法的认识也是相符的[5]。书写的病历分析发现，实验组学生的病历书写较完整，查房记录重点较突出；诊断准确性较高，鉴别诊断较全面，诊疗措施完善，突出表现在病例分析和解决问题能力明显优于对照组。本组PBL教学组学生理论测试成绩及综合能力考核成绩均明显优于传统教学组（P<0.01）；实习后问卷调查显示PBL教学组学生获得良好以上学生数明显多于传统教学组，两组相比具有统计学差异（P<0.05），与文献报道一致。

总之，PBL教学模式为学生们营造了一个轻松、主动的学习氛围，使其能够自主地、积极地畅所欲言，充分表达自己的观点，同时也可以十分容易地获得来自其他同学和老师的信息；在讨论中可以随时纠正自己不正确的观点，加深对正确理论的理解，还可以不断发现新问题，解答新问题；它不仅对理论学习大有益处，还可锻炼学生们多方面的能力，如文献检索、查阅资料的能力，归纳总结、综合理解的能力，逻辑推理、口头表达的能力，主导学习、终身学习的能力。PBL教学模式在我科的应用体现出它的教学效果优于传统教学法，在此意义上，PBL教学法提高了医院临床教学质量。值得在今后的消化内科临床教学工作中加以推广。

参考文献：

[1]Rendas AB，Fonseca M，Pinto PR.Toward meaningful learning in undergraduate medical education using concept map5 in a PBL pathophysioIogy course.Adv PhysioI Educ.2006，30（1）：23-29.

[2]Barrows HS.Problem——based learning in medicine and beyond A brief overview.New Directions for Teaching and Learning.1996，（68）：3-11.

[3]Bosse HM，Huwendiek S，Skelin S，Kirschfink M，Nikendei C.Interactive film scenes for tutor training in problem-based learning（PBL）：dealing with difficult situations.BMC Med Educ.2010，（10）：52.

[4]王红勇.临床实习中互动教学模式与传统教学模式的对比研究[J].现代医药卫生，2007：23.

[5]赵廷坤，康白，史立宏，等.PBL教学模式对医学人才培养的重要意义[J].中国医药导报.2008，5（24）：130-131.

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