免疫性坏死性肌病的临床与病理研究

【摘要】：目的：探索免疫性坏死性肌病的临床及病理特点。方法： 统计描述了62例免疫性坏死性肌病患者的临床概况，用组化和酶组化染色方法观察肌纤维形态，组织结构以及肌纤维内酶或线粒体的表达。结果：免疫性坏死性肌病患者多在50岁左右发病，无季节发病特点，无男女性别差异，无多器官受累，发病速度快慢不一，病情轻重不一，表现为肌无力、肌萎缩和肌痛。肌肉病理呈形式多样、重叠出现的广泛或片状肌纤维坏死，并伴有大量吞噬现象和肌纤维肥大增生，少数伴有少量炎性细胞浸润。结论：免疫性坏死性肌病的临床表现特异性不强，但肌肉病理学检查存在特异性。

【关键词】免疫性坏死性肌病；肌肉病理；组织化学和酶组织化学染色；

【中图分类号】R722.12

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）12-0112-01

基金项目：1.首都临床特色应用研究，题目：肌肉酶组织化学和免疫分子病理技术在肌病诊断中的规范应用研究，编号：Z111107058811108

2.北京市自然科学基金，题目：基于全外显组测序技术的中国遗传性包涵体肌病家系致病基因定位及遗传性分析，编号：7132216

3.国家自然科学基金，题目：遗传性包涵体肌病候选基因筛查及新致病基因定位研究，编号：81271399

坏死性肌病（necrotizing myopathy，NM）是指具有明显的肌纤维坏死而没有或极少有炎性细胞浸润为病理特征的骨骼肌疾病[1]。最初认为坏死性肌病由恶性肿瘤引起[2-3]，后来又发现许多相关疾病也可以引起，如多发性肌炎、皮肌炎、中毒、药物、结缔组织病、进展迅速的肌营养不良等[4-6]。近年来，一些坏死性肌病患者在病理诊断后进行大量相关检查及长期随访，未发现引起坏死性肌病的相关病因，因此，有人提出可能存在一类直接由免疫介导的坏死性肌病，即免疫性坏死性肌病。免疫性坏死性肌病在国外已有报道，国内未见报道，甚至坏死性肌病在国内仅有2篇报道[7，8]。近年来，我们依据国际相关条件诊断一批免疫性坏死性肌病，在此进行归纳总结，以探讨免疫性坏死性肌病的临床与病理特点。

一材料和方法

1. 入选病例：在2007年1月至2013年3月期间疑似肌病而来我院就诊的1172例患者中，病理结果提示为典型的坏死性肌病，且经过各种检查手段未找到相关病因的病例共62例。

2. 临床资料收集：62例免疫性坏死性肌病病例均详细采集相关资料，包括患者年龄、性别、病程、起病形式、临床症状、家族史及个人史、临床体征、血清肌酶、免疫学指标、肌电图检查等。

3. 肌肉活检及肌肉病理学检查：征得患者知情同意后，在局麻下行开放式肌肉组织切取术，取得的新鲜肌肉标本冰冻后，按片厚8μm行连续冰冻切片，采用酶组织化学染色的方法进行HE、MGT、ORO、NADH、SDH、ACP、PAS、NSE、ATP酶等染色，由肌肉病理专家观察肌肉组织形态学改变并进行记录和照相。

4. 统计：统计分析由SPSS17.0统计软件包完成。计量资料用均数±标准差和中位数表示，计数资料用频数和百分比表示，计量资料对比用T检验， P<0.05为统计学显著性标准。

二结果

1. 人口学特征：患者男29例，女33例，男女发病比为1：1.4。年龄3-76岁，平均44.47±16.64岁，中位数49岁。发病人数最多的年龄段为51 -60岁（20/62，32%），最低的为<5岁组和>75岁组（1/62，2%）。免疫性坏死性肌病的检出率占5%（62/1172）

2. 临床特点分析

2.1 临床特点：62例患者中，5例（8%）急性起病，34例（55%）亚急性起病，23例（37%）慢性起病。病程3天到8年不等（13.64±19.03月），中位病程5个月。患者以肌无力、肌萎缩、肌痛为主要临床表现，可伴有相对高发的吞咽困难和呼吸困难（表1）。患者肌无力出现的部位以四肢近端肌肉最多（60/62，97%），其次是颈部肌群（29/62，47%）、咽喉肌（17/62，27%）和呼吸肌（8/62，13%），而眼外肌受累少见（2/62，3%）。患者受累肌群肌力强弱程度不一，肌力<3级者共22例，占36%，2例（3%）肌力正常，其中，1例因发现肌酶升高来诊，无肌病相关临床症状和体征，另1例在整个病程中仅表现为肌痛和肌酶升高，无肌无力及肌萎缩表现。

2.3 肌电图检查结果

62例患者均完成同心圆针级肌电图检查，60例（97%）患者呈肌源性损害，其中3例（5%）同时伴有神经源性损害，2例（3%）同时伴有神经性损害；而仅有1例（2%）患者呈单纯神经源性损害和1例（2%）未见特殊改变。

3. 肌肉组织病理检查结果：

62例患者均进行了肌肉病理组织化学及酶组织化学检查（表2）。HE染色提示，62例患者中28例（45%）肌纤维坏死呈片状分布（图1），34例（55%）呈广泛肌纤维坏死（图2），无束周分布状态。肌纤维坏死的形式多种多样，且同步重叠出现：统计发现，34例（55%）呈空泡性肌纤维坏死（图3），33例（53%）呈破碎性坏死（图4），38例（61%）呈凝固性坏死，28例（45%）呈溶解性坏死（图5），20例（32%）呈玻璃样坏死（图5）；并有39例（63%）存在肌纤维吞噬现象。萎缩肌纤维形态以小角形及不规则形态为主，占66%（41例），小圆形占34%（21例）。肌纤维再生形式中，39例（63%）有肌纤维肥大，甚至出现涡纤维，13例（21%）肌纤维增生和13例（21%）肌纤维分裂。62例患者中，21例（34%）出现核内移纤维，5例（8%）出现镶边空泡肌纤维，5例（8%）出现单核细胞浸润非坏死肌纤维的现象（图5）。尽管62例患者肌纤维均出现各种形式的坏死，但仅有半数患者（31例，50%）出现肌纤维间隙增宽，其余半数病例正常与坏变肌纤维之间的间隙仍比较紧密。从小血管密度角度观察发现，在患者肌肉组织中，14例（23%）表现为小血管增生，13例（21%）表现为小血管数量减少，而半数以上（35例，56%）小血管数量没有出现明显变化。62例患者中，17例（27%）可见少量淋巴细胞浸润于不同部位，其中15例（24%）在坏死肌纤维周围，7例（11%）散在分布于肌纤维间隙，10例（16%）在个别小血管周围。NADH染色所有病例肌纤维结构均有不同程度的破坏和紊乱，2例（3%）出现靶纤维。PAS染色坏变肌纤维均出现浅染，提示坏死肌纤维中糖原颗粒明显减少。ORO染色16例（26%）患者出现散在或个别肌纤维弱阳性。MGT染色显示15例（25%）的坏死肌纤维出现红染现象（图6），提示这些患者肌纤维中线粒体明显增多。NSE染色全部患者出现不同程度的阳性（图7）。ATP酶染色大多数患者（50例，81%）肌纤维分型良好均等，5例（8%）I型肌纤维占优势，7例（11%）II型肌纤维占优势。

三讨论

1969年Smith[9]在报道两例癌症引起的肌病时首次提出并使用“坏死性肌病”名词，最初人们认为坏死性肌病是副肿瘤综合症的一种表现，1991年Emslio-Smith[6]发现结缔组织病患者也可伴发坏死性肌病后，学者们陆续发现病毒感染、肌毒性药物、结缔组织病等均可伴发坏死性肌病[3-5]。不同学者对于坏死性肌病的临床特点观察不尽相同，有学者观察到坏死性肌病临床表现酷似多发性肌炎，存在类似肢带型肌营养不良以及急性横纹肌溶解的临床异质性[10]，但大多数都观察到该病病情进展迅速、5-6个月可达疾病高峰；明显对称的四肢近端肌无力，相对突出的吞咽困难；显著的血清肌酶升高、肌电图肌源性损害，以及肌肉病理检查肌纤维变性坏死为主，没有极少伴有炎性细胞浸润的共同现象[10-13]。在得到越来越多的病例后，人们发现有一类坏死性肌病患者在确诊前后均没有找到相关的继发性原因，提出了免疫性坏死性肌病。而后，大量的临床与基础研究均证实免疫性坏死性肌病的存在。2004 年特发性炎性肌病（idiopathic inflammatory myopathy，IIM）新分类[1]将坏死性肌病命名为免疫介导性坏死性肌病（IMNM），并把它与多发性肌炎、皮肌炎、包涵体肌炎和非特异性肌炎同列入特发性炎性肌病范畴。本组62例坏死性肌病在诊断后均经全面检查未发现上述继发原因，确定为免疫性坏死性肌病。

免疫性坏死性肌病多为成年人发病，平均发病年龄在50岁左右，仅有个别儿童起病的报道[14-15]，本组病例患者发病高峰年龄在51-60岁（32%），最小年龄3岁。我们没有观察到季节发病特点以及男女患病率间的差异，既不同于Miller和Hengstman[11-12]报道的女性发病优势，也不同于Ellis E[15]报道的男性发病优势。主要临床表现为四肢近端肌无力和肌痛。除四肢近端肌群肌力减退外，受累肌群依次为颈肌、球肌、髂腰肌及呼吸肌。国内外报道均指出免疫性坏死性肌病患者存在较高的吞咽困难发生率，但文献报道差别很大，Hengstman[12]报道23例患者中16例（70%）存在球肌受累，而Takada[13]报道23例患者中仅3例（14%）存在球肌受累，本组患者球肌受累、吞咽困难的发生率介于二者之间。患者血清磷酸肌酸激酶水平大多明显增高，均值约为正常值上限的23倍，部分结果正常可能与肌纤维坏死程度过轻，或是肌纤维坏死程度过重，残存功能肌纤维少有关，也可能是病情处于相对静止期。呼吸困难是提示病情严重的关键指标，Hengstman[12]在23例血清抗SRP抗体阳性坏死性肌病患者中，观察运动后呼吸困难的发生率可达34%，我们以日常生活中出现呼吸困难为标准，发现有13%的患者存在呼吸困难，但遗憾的是我们此组患者未进行血清抗SRP抗体测定，因此，不能判断是否存在抗SRP抗体阳性坏死性肌病的可能，因此，本组患者出现呼吸困难的概率不能与之比较。本组患者血清抗Jo-1抗体仅1例阳性（2%），明显低于多发性肌炎（PM）中的阳性检出率（30-40%），我们认为抗Jo-1抗体的不同检出率也提示免疫性坏死性肌病与PM之间存在不同的发病机制，可作为二者的区别性检验指标。

免疫性坏死性肌病的临床特殊性不强，但肌肉病理有特殊性改变。肌肉酶组织化学检查结果主要表现为广泛或片状的肌纤维坏死，无束周分布特点；坏死可同时存在多种形态，即空泡、凝固、溶解、破碎以及玻璃样坏死，伴有以肌纤维肥大为主的再生现象；在坏死性肌纤维及个别小血管周围，可见极少量的淋巴细胞浸润。与国外报道不同，在我们的病例中，没有观察到“ I型肌纤维优势”及 “杆状毛细血管”现象，大部分小血管数量也没有出现明显变化。PAS染色坏变肌纤维全部浅染，MGT染色部分坏死肌纤维红染，提示坏死肌纤维内糖原颗粒减少、线粒体明显增多，推测肌纤维坏死存在细胞能量代谢异常，线粒体途径可能参与致病机制，与部分国外文献观察一致[13]。

自1991年开始，许多学者已经观察到坏死性肌病患者肌肉组织中存在膜攻击复合物沉积[6，11-12]，我们[16]也观察到C5b-9明显表达在坏死肌纤维、萎缩肌纤维、小动脉、小静脉、毛细血管等多个部位。这种现象提示体液免疫可能参与免疫性坏死性肌病的致病过程。另外，自2002年Miller[11]发现坏死性肌病患者血清中存在抗信号识别颗粒（signal recognition particle，SRP）抗体后，SRP就成为坏死性肌病研究的热点，但SRP是否参与致病、能否作为坏死性肌病的标志，国外各学者观点不一[12，15]，有必要从免疫学角度对该病的致病机制，特别是SRP、C5b-9与免疫性坏死性肌病的关系展开深入的研究。

参考文献

[1] Hoogendijk JE， Amato AA， Lecky BR， et al： Paraneoplastic myopathy： response to intravenous immunoglobulin.Neuromuscul Disord. 2007；17（5）：404-8.

[2] Takada T， Hirakata M， Suwa A et al. Clinical and histopathological features of myopathies in Japanese patients with anti-SRP autoantibodies. Mod Rheumatol 2009. 19：156–164.

[3] Sampson JB， Smith SM， Smith AG，et al. Paraneoplastic myopathy： response to intravenous immunoglobulin.Neuromuscul Disord. 2007；17（5）：404-408.

[4] Fernandes GH， Zanoteli E， Shinjo SK. Statin-associated necrotizing autoimmune myopathy.[J] Mod Rheumatol. 2013 Feb 4. published on line.

[5] Suzuki S， Ohta M， Shimizu Y， et al. Anti-signal recognition particle myopathy in the first decade of life. Pediatr Neurol. 2011；45（2）：114-116.

[6] Emslie-Smith AM， Engel AG. Necrotizing myopathy with pipestem capillaries， microvascular deposition of the complement membrane attack complex （MAC）， and minimal cellular infiltration. [J] Neurology. 1991， 41（6）：936-939.

[7] 刘芳，蒲传强. 坏死性肌病[J]. 临床神经病学杂志. 2005，18（4）：315-316.

[8] 刘芳，蒲传强，罗平，等. 坏死性肌病9例临床与病理分析[J]. 卒中与神经疾病. 2005.12（3）： 149-151.

[9] Smith B. Skeletal muscle necrosis associated with cancer. Pathol， 1969， 97（2）： 207-210.

[10] Dimitri D， Andre C， Roucoules J et al. Myopathy associated with anti-signal recognition peptide antibodies： clinical heterogeneity contrasts with stereotyped histopathology. Muscle Nerve 2007.35：389–95.

[11] Miller T， Al-Lozi MT， Lopate G， Pestronk A. Myopathy with antibodies to the signal recognition particle： clinical and pathologic features. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002；73：420–428.

[12] Hengstman GJ， ter Laak HJ， Vree Egberts WTM， Lundberg IE， Moutsopoulos HM， Vencovsky J， et al. Anti-signal recognition particle autoantibodies： marker of a necrotizing myopathy. Ann Rheum Dis. 2006；65：1635–1638.

[13] Takada T， Hirakata M， Suwa A et al. Clinical and histopathological features of myopathies in Japanese patients with anti-SRP autoantibodies. Mod Rheumatol 2009. 19：156–164.

[14] Rouster-Stevens KA， Pachman LM. Autoantibody to signal recognition particle in African American girls with juvenile poly-myositis. J Rheumatol.2008；35：927–929.

[15] Ellis E， Ann Tan J， Lester S，et al. Necrotizing myopathy： clinicoserologic associations. Muscle Nerve. 2012；45（2）：189-194.

[16] 丛璐，蒲传强，毛燕玲，等. C5b-9在坏死性肌病肌肉组织血管中的表达及意义.[J] 南方医科大学学报，2012，32（5）：714-717.

推荐访问： 免疫性 坏死 病理 临床 研究

---