多层螺旋CT检查在腹外疝诊断中的应用价值研究进展

[摘要] 腹外疝是普通外科常见病和多发病，可伴肠梗阻等并发症，绝大多数需要手术治疗。诊断主要依据临床表现和体检，但存在一定的误诊率。多层螺旋电子计算机断层扫描（MSCT）检查及后处理技术在腹外疝的诊断中应用广泛，能清楚显示疝的部位、疝环及疝囊的形态与大小、疝内容物的来源及走行途径、正确判断疝的类型、并发症，还能排除其他腹壁疾病。并可为外科术前评价提供充足的依据，帮助优化手术治疗计划。本文对MSCT在腹外疝诊断方面的应用价值进行综述。

[关键词] 疝;腹部;体层摄影术;X线计算机

[中图分类号] R656.2;R445.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2018）36-0165-04

[Abstract] Abdominal hernia is a common and frequently-occurring disease in general surgery， which can be accompanied by complications such as intestinal obstruction. Most of them require surgery. The diagnosis is mainly based on clinical manifestations and physical examination， but there is a certain rate of misdiagnosis. Multi-slice spiral computed tomography（MSCT）examination and post-processing techniques are widely used in the diagnosis of abdominal hernia， which can clearly show hernia site， shape and size of the hernia sac and the ring， correctly determine the type and complications of hernia， and can also rule out other abdominal wall diseases. It also provides an adequate basis for preoperative evaluation to help optimize surgical treatment planning. This article reviews the application value of MSCT in the diagnosis of abdominal hernia.

[Key words] Hernia; Abdomen; Tomography; X-ray computer

腹外疝是普通外科比较常见的疾病。大部分诊断主要依据临床表现和体格检查，但肥胖患者、疼痛、腹壁瘢痕等时诊断困难[1]。既往采用普通X线、胃肠钡剂等检查，但难以判断疝的精细解剖结构。MSCT检查及后处理技术应用广泛，不仅能清楚显示疝的部位、形态、大小、结构、类型、并发症，还能排除其他腹壁疾病，如腹壁肿瘤、腹直肌血肿及脓肿、睾丸未降、动脉瘤等[2-5]。MSCT特别对临床易误诊、漏诊的腹外疝及隐匿性疝能作出及时、准确的诊断。本文对MSCT在腹外疝诊断方面的应用价值进行综述，以提高对腹外疝的认识。

1 腹外疝的概念及病理解剖

腹外疝是腹腔内脏器通过腹壁先天性及后天性缺损、腹壁薄弱点或空隙向体表突出所形成的肿块。典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物、疝外被蓋四部分组成。疝环又称疝门，是缺损的部位、腹壁薄弱点或空隙，疝囊及疝内容物经此处向体表突出。疝囊是腹膜壁层经疝环向外突出的囊袋结构，分为颈、体、底三部分。疝囊颈是疝环所在的部位，是腹壁薄弱区或缺损所在的比较狭窄的部分。各种疝通常以疝门部位作为命名依据。疝内容物是进入疝囊内的腹内脏器或组织。疝外被盖是指疝囊以外的各层组织。根据疝的部位和解剖结构而有所不同，通常为筋膜、肌肉、皮下组织和皮肤。

腹外疝的形成的病因主要为局部腹壁强度降低和（或）腹腔压力增高等[6]，可根据解剖及病理分为以下几型[7，8]：腹壁疝、腹股沟疝、股疝、盆底疝、腹壁切口疝、肠瘘周围疝、Richter’s疝、Littre’s疝。腹壁疝包括脐疝、脐旁疝、白线疝、半月线疝、腰疝。腹股沟疝包括腹股沟斜疝和腹股沟直疝。盆底疝包括坐骨疝、闭孔疝、会阴疝、盆底腹膜疝。

2 MSCT影像学检查

扫描一般是取仰卧位平扫及增强扫描，薄层扫描，便于进行多方位重建。评价已知或怀疑有疝气，改变扫描体位（如俯卧或侧卧位定位）和练习增加腹腔内压力（如紧张或动作），可以帮助检查出微小疝气，否则会漏诊[9]。采用横断面、矢状面及冠状面等多平面重建（multi planar reformation，MPR），容积成像（volume rendered，VR）等多种后处理方法。

MSCT检查显示腹壁疝的优势表现在：①对临床易误诊、漏诊的腹外疝及隐匿性疝，能作出及时、准确的诊断。②清楚显示疝的部位、疝环及疝囊的形态与大小、疝内容物的来源及走行途径、正确判断疝的类型。③能排除腹壁其他疾病，如腹壁肿瘤、腹直肌血肿及脓肿、睾丸未降、动脉瘤等。④增强CT扫描，更为清晰显示隐匿性疝、嵌顿与绞窄性疝的血供情况、疝与周围组织的关系。⑤对特大疝和多发疝，在术前明确疝及周围组织的解剖关系，帮助临床医生优化手术治疗计划。⑥对肿瘤术后的切口疝，可同时了解有无肿瘤复发及转移。⑦了解疝修补术后的疗效，评估有无疝复发和残留。

3 腹外疝的MSCT研究进展

3.1 腹壁疝

脐疝是通过脐环突出所形成的疝。脐位于腹壁正中部，在胚胎发育过程中，是腹壁最晚闭合的部位，缺少脂肪组织，成为薄弱的部位。胎儿脐疝多见，是先天腹壁发育不全，脐带周围腹壁各层缺损伴腹腔脏器脱出体外，表面覆盖由腹膜壁层和羊膜构成的囊膜。一般产前妇科B超可确诊。婴儿脐疝是新生儿和婴儿时期常见病和多发病，发病原因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增加的情况下发生。婴儿脐疝多属易复性，临床上表现为啼哭时脱出脐疝，安静时肿块消失。疝囊颈一般不大，极少发生嵌顿和绞窄。成人脐疝为后天性，占成人腹壁疝的6%，多数为中年肥胖经产妇女。其病因主要是脐部腹壁薄弱与腹内压增高因素同时存在，多发生于多次妊娠、腹水等[10]。疝内容物初期多为大网膜，随后还有小肠、结肠等。由于疝环狭小，成人脐疝无自愈可能，易转为难复性、发生嵌顿绞窄者较多，有时会发生自发性或外伤性穿破。MSCT扫描脐部见软组织肿块影，如发生嵌顿或绞窄，肠管明显扩张积气积液。增强扫描囊内肠管轻度强化或不强化。

脐旁疝是通过脐筋膜及脐旁的缺损区突出到皮下脂肪组织中所形成，故理论上不存在疝囊。发生在任何年龄组，多见于35岁以下的女性，男女之比为1：5[11]。常见症状是疼痛。脐旁疝不会自行消失，突出至皮下的腹膜外脂肪由于受到脐筋膜和白线边缘的嵌闭，可发生炎症和坏疽[12]。MSCT扫描脐的邻近腹壁上见软组织肿块影，肿块被脐部周围的皮肤所覆盖。

白线疝是经腹白线向体表突出所形成的疝。多见于腹壁中线，脐与剑突之间的上腹部。好发于中年男性，常为多发。腹白线是由两侧腹直肌前、后鞘结缔组织纤维合并融合而成，其间常留有若干神经血管穿越的小孔隙，构成薄弱区，当孔隙逐步变大，在腹内压突然增高时即发生白线疝。疝内容物为腹膜外脂肪时无疝囊，有疝囊形成其内容物多为胃、肠、大网膜等。一般缺损较小，肿块可还纳。早期无症状，部分病例可出现消化不良、腹胀、上腹痛，临床常误诊为胆囊炎、溃疡等。白线疝发生在下腹部易嵌頓和绞窄[8]。MSCT扫描白线区见混杂密度软组织肿块影，肿块所在位置腹白线连续性中断。

半月线疝又称侧腹壁疝，系经半月线向体表突出所形成。尽管其发生率小于2%，但一旦形成则并发嵌顿和绞窄的危险性高。半月线疝发生在腹壁组织层次间，不易到皮下，当发生嵌顿时，出现肿块和肠梗阻表现。MSCT扫描见疝囊经半月线突出的软组织肿块影，如仅为脂肪密度，仔细分析半月线处腹膜缺损，如有嵌顿和绞窄时，出现肠梗阻表现，即疝囊内肠管明显扩张积气积液，肠壁增厚，增强扫描疝囊内肠管轻度强化或不强化。

腰疝是经腰三角间隙向体表突出的所形成的疝。临床较罕见[13]。

3.2 腹股沟疝

腹股沟疝是在腹股沟通过腹壁缺损区向体表突出所形成的疝。依据疝囊颈与腹壁下动脉的关系分为斜疝和直疝。斜疝位于腹壁下动脉外侧，最常见，占腹外疝的90%以上，约占腹股沟疝的94%，多见于儿童和青壮年，男性较多。小儿是由于鞘突不闭锁或闭锁不完全的先天性原因引起，成人是由于腹横筋膜的薄弱或缺损的后天性原因引起。斜疝的腹内脏器从腹壁下动脉之外侧的腹股沟内环突出，经腹股沟管向内下、向前斜行，可再穿过腹股沟外环进入男性阴囊或女性大阴唇。疝内容物常为大网膜、小肠、盲肠、阑尾、Mcckel憩室、乙状结肠、膀胱和腹水等。早期症状是腹股沟区可复性包块，当站立、行走、劳动、咳嗽、啼哭时出现，平卧或用手压时可还纳。随着进展可发展成难复性疝，不能完全还纳。易发生嵌顿，有局部疼痛、恶心、呕吐、腹胀、便秘等急性肠梗阻症状。直疝位于腹壁下动脉内侧，腹内脏器从直疝三角突出。约占腹股沟疝的6%，多见于年老体弱者。耻骨结节外上方见肿块，疝囊颈宽大，多为可复姓，平卧时自行消失。不伸入阴囊，极少发生嵌顿。疝内容物为小肠或大网膜。MSCT表现为斜疝是腹壁下动脉的外侧的椭圆或梨形囊实性软组织肿块，上部呈蒂柄状与腹腔相通，向下与阴囊或大阴唇延续或部分留在腹股沟内。直疝是腹壁下动脉的内侧的基底较宽的半球形软组织肿块，疝囊位于精索或子宫韧带内侧。肿块边界光滑，密度与疝内容物有关。脂肪性低密度提示网膜或系膜疝出，亦常见肠曲疝出，其内充盈气体、液体。嵌顿绞窄性疝的特征性影像表现为疝囊内肠管明显扩张积气积液、肠壁增厚、腹膜增厚、肠系膜及网膜肿胀，伴有腹水。增强扫描可进一步显示疝囊颈与腹壁下动脉的关系，亦可反映肠壁的血供情况，肠壁绞窄或坏死时表现为疝囊内肠管轻度强化或不强化[14]。

3.3 股疝

股疝是腹内脏器通过股环、经股管向下、向前突出于卵圆窝处的肿块。多见于中年以上经产妇女，约占腹外疝的5%。妊娠是腹内压增高的主要原因。女性骨盆较宽大、联合肌腱和腔隙韧带较薄弱，以致股管上口宽大松弛而易发病。股管上大下小呈漏斗形，几乎是垂直向下的，一出卵圆窝，突转向前，形成一锐角，加上股环狭小，周围韧带坚韧且缺乏弹性，常发生嵌顿或绞窄，高达60%。MSCT扫描见腹股沟韧带下方内侧半球形软组织肿块，疝囊位于耻骨结节下方外，疝囊内见脂肪密度影提示为大网膜。嵌顿绞窄性疝的特征性影像表现为疝囊内肠管明显扩张积气积液、肠壁增厚、腹膜增厚、肠系膜及网膜肿胀，伴有腹水。增强扫描疝囊内肠管轻度强化或不强化[15]。

3.4 盆底疝

盆底疝是指疝囊在骨盆盆缘以下的腹内、外疝，又称盆腔疝。

坐骨疝是经坐骨大孔、小孔脱出所形成的疝，亦称臀疝或坐骨孔疝。临床极为罕见，多发生在中年以后的经产妇女。疝内容物最常见的是小肠和远端输尿管[8]。根据疝脱出的途径分3种类型，即坐骨大孔的梨状肌上型、梨状肌下型及通过坐骨小孔的坐骨棘下型。MSCT表现坐骨大、小孔区软组织肿块影。当嵌顿绞窄时表现为疝囊内肠管明显扩张积气积液，肠壁增厚，增强扫描疝囊内肠管轻度强化或不强化。

闭孔疝是通过骨盆侧壁入闭孔管向股部突出形成的疝。临床较少见，约占腹外疝的1%，但其病死率高达10%～50%[16]。多见于老年消瘦女性。闭孔疝为隐匿性腹外疝，临床上易误诊。疝内容物包括小肠、输尿管、大网膜等。疝囊通过闭孔，延伸到耻骨肌和闭孔肌或闭孔膜之间[16，17]。闭孔管为纤维骨性组织，坚韧缺乏弹性，且疝环小，容易发生嵌顿或绞窄，肠梗阻是最常见的首发症状。Howship-Romberg征，即由于闭孔神经皮支受压，引起股内侧疼痛，放射至膝部，大腿伸直、内旋内收时加重，屈曲时缓解。Hannington-Kiff征，即由于闭孔神经肌支受压，大腿内收反射缺失。Losanoff等[16]认为Hannington-Kiff征比Howship-Romberg征更特异。MSCT表现为疝未嵌顿时，见闭孔肌和耻骨肌之间软组织影。疝嵌顿时，见肠影从闭孔内侧进入闭孔，闭孔内肠管以上表现为肠梗阻征象，即疝囊内肠管明显扩张积气积液，肠壁增厚，增强扫描疝囊内肠管轻度强化或不强化。

会阴疝是由于子宫切除后盆腔空间扩大、内容增多、薄弱的盆底直肠前腹膜陷凹疝入形成。临床较罕见，多见于60岁以上老年女性。是子宫切除后的并发症，主要是未将阴道穹隆固定于冠状韧带和子宫骶韧带、未封闭Douglas陷凹，常发生于肛门和大阴唇周围。在模拟排便时肛门和阴道间突出一软包块，甚至有阴道后壁及双侧大阴唇隆起[18]。MSCT表现肛门和大阴唇周围见软组织包块。

盆底腹膜疝是指发生在直肠与阴道之间的子宫直肠陷凹或Douglas窝的盆底疝。临床少见。女性较男性多见。多伴有会阴下降、直肠黏膜内套叠、直肠前膨出症等。疝内容物多为小肠、乙状结肠、子宫、大网膜等。约有83%的盆底腹膜疝患者有明显的直肠排空障碍型便秘的症状[18，19]。MSCT扫描见会阴部囊实性肿块，疝内容物为肠道气体影及积液。

3.5 腹壁切口疝

腹壁切口疝是指发生于腹壁手术切口处的疝。发病率为1.5%～5.0%[2]，居腹外疝的第三位。有腹部手术史，常有切口感染、切口不全裂开、急诊手术者。最常发生于经腹直肌纵行切口，下腹部因腹直肌后鞘不完整而更多，其次是正中和旁正中纵行切口。这是因为除腹直肌外，腹壁肌肉、筋膜、鞘膜等结构的纤维大体为横行走向，纵行切口切断了这些纤维，故易发生切口疝。术后获I期切口愈合者疝发生率小于1%，如切口感染则达13.9%。多数发生在术后4个月内，因为此期间是腹壁已横断的肌肉、筋膜愈合的关键时期。随着切口疝的不断增大，常在术后第1年内出现症状，亦有5%～10%的患者5年以上无症状。由于患者肥胖、术后伤口瘢痕形成以及疝出物分散在肌肉之间，故临床体格检查时难以发现[20，21]。MSCT扫描见原手术切口瘢痕处肿块，边界清楚，疝本身表现无特殊，内容物多为小肠曲和网膜等，腹膜缺損。

3.6 其他腹外疝

肠瘘周围疝发生于肠瘘周围，被认为是一种腹壁切口疝。肥胖、营养不良、慢性咳嗽、腹胀等诱发。临床评价困难。MSCT扫描能显示肠管缺损的口[22]。

Richter’s疝是指不包含肠系膜的部分肠管，经过腹壁的小缺损突出，被嵌顿的疝，也称为肠管壁疝，经常发生在股疝。通常因嵌顿绞窄引起症状。半数发生在腹腔镜胆囊切除术后，疝出的组织坏死，但肠管内腔存在[23，24]。MSCT表现为嵌顿的内容物为肠管壁的一部分，疝囊内肠管明显扩张积气积液，肠壁增厚，增强扫描疝囊内肠管轻度强化或不强化。

Littre’s疝指嵌顿的内容物为Meckel憩室，也称为Meckel疝，是腹股沟疝的一种特殊类型[25]。嵌顿的内容物通常多为一段肠管。MSCT表现为疝内容物为Meckel憩室。

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（收稿日期：2018-08-09）

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