左半结肠癌急性肠梗阻的两种一期切除吻合方法比较

【摘要】目的探讨左半结肠癌急性肠梗阻行结肠次全切除术(subtotal colectomy，SC)和术中灌洗一期吻合术(intraoperative colonic irrigation，ICI)的临床意义。方法对比分析采用结肠次全切除术和术中灌洗一期吻合术治疗左半结肠癌致肠梗阻患者的疗效。结果SC组手术时间明显缩短，切口感染发生率低（SC组3例，占15.00%；ICI组4例，占10.53%；P<0.05），出血量增多［SC组出血量（132±56）ml，ICI组（100±32）ml，P<0.05］，并出现顽固性腹泻；在住院时间和吻合口瘘发生率方面与ICI组比较无明显差别。结论以并发症吻合口瘘为主要考虑因素的话，笔者更倾向于术中灌洗一期吻合作为急诊左半结肠癌致肠梗阻手术处理的首选，但对患者应有选择性。

【关键词】左半结肠癌；肠梗阻；结肠次全切除术；术中灌洗术；一期吻合术The comparison of two operation mode in primary anastomosis for obstructing carcinoma of the left colon LUO Yu-qing,YUAN Yang-chun LIN Jia-yu.The Peoples Hospital of Jieyang City,Jieyang 522000,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical value of subtotal colectomy(SC) and primary anastomosis after intraoperative colonic irrigation (ICI) for obstructing carcinoma of left colon.MethodsFifty eight patients were divided into subtotal colectomy group (20 patients,SC group) and primary anastomosis with intraoperative colonic irrigation group(38 patients,ICI group).The efficacy of SC and ICI was compared.ResultsIn SC group,mean operating time was significantly shorter,the infection rate of wound was 15.00% in SC group and 10.53% in ICI group(P<0.05).Bleeding capacity was increasing with（132±56）ml in SC group and（100±32）ml in ICI group(P<0.05).Diarrhoea patients in SC group were more than in ICI group.No differences were found in the surgical complication rate,average stay in hospital.ConclusionWith the anastomotic leakage is the major consideration,writer prefer the ICI as the first choice for the management of obstructing carcinoma in the leftcolon,but should be depends on the analysis of the practical situations.

【Key words】Left colon carcinoma；Intestinal obstruction；Subtotal colectomy；Intraoperative colonic irrigation；Primary anastomosis左半结肠癌急性肠梗阻是临床常见的急腹症，文献报道占大肠癌急性梗阻的2/3［1］。既往因惧怕吻合口瘘发生而采用传统的三期手术方法，给患者造成巨大的生理、心理伤害。近年来随着患者对生活质量要求的提高、肠道准备方法的改进及外科操作技术的提高和新型抗生素的应用，如何有效地左半结肠癌急性肠梗阻一期切除吻合已是迫在眉睫。目前一期吻合主要采取术中肠道灌洗方法（intraoperative colonic irrigation，ICI)和次全结肠切除（subtotal colectomy，SC）方法来实现。统计自2006年起笔者所在医院急诊共收治的左半结肠癌急性肠梗阻患者58例，其中行ICI 38例，SC 20例，效果均满意。1资料与方法

1.1一般资料患者入院时梗阻时间2～5 d，年龄33～85岁，平均52岁，男47例，女11例，男∶女=4∶1，远高于统计的男∶女1.35∶1比值；其中行ICI 38例（ICI组），男33例，女5例，SC 20例（SC组），其中男14例，女6例。

1.2手术方法

1.2.1ICI组拟切除范围后按根治方法游离肠管及相应系膜，将肿瘤近端肠管内积粪缓慢推挤回更近端结肠内，在距肿瘤10 cm处上肠钳，夹闭肠管，防止粪水返流；于距肿块两端各约5 cm处上Kocher钳，切断病变结肠，近断端插入螺纹管，用粗丝线双重结扎固定，外可酌情使用腹腔镜光源线专用套袋，近端套入已游离的肠管。螺纹管下端接于手术台下密封的塑料袋或污物桶中，常规切除阑尾，经阑尾残端将一根18F的Foley管插入盲肠，气囊充气，荷包缝合固定，肠钳夹闭末端回肠防止反流，Foley管连接输液器,滴入灌注液(生理盐水一般以3～5 L为宜；之后分别以生理盐水500 ml加庆大霉素16万U和0.5%甲硝唑200 ml灌入)，并挤压粪便，灌洗直至流出液清亮为止，拔出Foley管，荷包缝合阑尾。去除螺纹管、铺巾、肠钳、Kocher钳，切除水肿严重、血运不佳的断端肠管，修整两端切缘，断端用碘伏消毒，行端端吻合术，吻合口旁放置引流管。见图1。

图1术中灌洗示意图注：A图示于阑尾根部作一荷包，阑尾切除后置一Foley导尿管，肿瘤上下肠段各置一肠钳；B图示于近端肠钳近心端作一荷包缝合，置入麻醉机用管一端外置于手术台外，经由盲肠部位导管注入同体温离子水冲洗，直至洗成清水1.2.2SC组游离并切除自回肠末端至肿瘤以远至少5 cm的结肠，按次全结肠切除术处理。

1.3统计学处理所有资料采用SPSS 15.0进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。2结果

2.1手术时间、出血量、住院时间比较，见表1。表1手术时间、出血量、住院时间比较组别手术时间（min）出血量（ml）住院时间（d）SC组163±31132±5616.2ICI组220±44100±3215.3P值＜0.05＜0.05＞0.052.2近期并发症的发生率比较因本研究中，左半结肠癌的病理类型和分期不同，所以并不将5年生存率作为衡量两种方法优劣的因素，而将切口感染、吻合口瘘两个主要指标列入近期并发症的主要考虑因素。详见表2。表2近期并发症比较n(%)组别例数近期并发症切口感染吻合口瘘SC组203（15.00）1（5.00）ICI组384（10.53）1（2.63）P值＜0.05＞0.052.3顽固性腹泻的发生情况随访所有病例，SC组中有6例发生排便次数增多，占30.00%；而ICI组中仅1例发生排便次数增多，占2.63%，两组腹泻发生率比较差异有统计学意义（P<0.01）。3讨论左半结肠癌并发急性肠梗阻的手术方式的选择至今仍有争议，原因是梗阻后结肠内含有较多粪质和细菌，术前无法肠道准备，一期切除吻合后，切口、腹腔及吻合口污染的危险性较大。梗阻时在无肠道准备情况下行一期切除吻合主要风险是吻合口瘘。因此，目前处理左半结肠癌并发急性肠梗阻的手术方法主要为两种，即术中肠道灌洗方法（intraoperative colonic irrigation，ICI)和次全结肠切除术（subtotal colectomy，SC）。1980年由Dudley等［2］首先介绍一期切除吻合加术中结肠灌洗这种方法，并先后有其临床运用的报道。白洪涛［3］研究认为，左半结肠癌并发急性梗阻的患者行Ⅰ期切除吻合术，在严格掌握适应证，选择适当的病例，术中彻底结肠灌洗，加强围手术期的处理等的前提下，是安全可行，疗效满意的。孙淑明等［4］通过与左半结肠癌无梗阻患者的肠内容物和肠黏膜细菌变化情况进行对比，得出肠梗阻患者近端肠内容物和肠黏膜的细菌数明显高于无梗阻组，经术中结肠灌洗后，近端肠内容物细菌数和近端肠黏膜细菌数梗阻组比无梗阻组明显减少，且超过正常肠道准备的清洁程度，达到一期切除吻合的安全水平，差异有统计学意义，这对术中肠道灌洗提供了理论基础。次全结肠切除术治疗左半结肠癌性梗阻，利用近端回肠回肠血运好、细菌少的特点，行扩大的左半结肠癌根治术，达到吻合安全的目的，并同时可一并切除可能存在的“同时癌”，因此被部分学者所承认和利用。但其手术创伤大、并且由于回盲部的切除，术后可能出现顽固性腹泻，使其临床运用受限。本研究中，SC组和ICI组比较，手术时间明显缩短，切口感染发生率低，但出血量增多，并出现顽固性腹泻；在住院时间和吻合口瘘发生率方面两组比较无明显差别。如何评价两种方法？结肠次全切除术手术时间短，操作较为简便，并且可切除可能存在的同时原发癌，但也有学者对此术式持有异议，认为无谓牺牲过多结肠并不可取。结肠次全切除术切除了结肠大部分，会破坏结肠的贮袋功能，引起术后便次增加［5］。考虑在主要的近期并发症方面，两者并无明显统计差异，故笔者更倾向与采用ICI法，术中肠道灌洗一期切除吻合不但减少患者多次手术的痛苦及经济负担，而且有力地避免了术后吻合瘘等并发症的发生。一般对于通过术前评估，患者的耐受能力、体质尚可，无其他严重的并发疾病，内环境尚无严重失衡等，可考虑配合肠道灌洗予以行一期切除吻合。笔者认为有下列情况者可考虑一期切除和吻合：（1）患者全身状况良好，无严重合并症及水电解质紊乱；（2）手术过程生命体征稳定，估计能耐受手术；（3）手术切除后，肠管血运好，肠壁水肿不严重；（4）估计术后吻合口无张力；（5）能完成术中结肠灌洗者。

参考文献

［1］高喜阁,程丽芳,高付顺.急性左半结肠癌梗阻Ⅰ期手术切除吻合疗效观察35例［J］.新乡医学院学报,2007,24(3):275-276.

［2］Dudley HA,Racliffe AG,Mc Geehan D.Intraoperative irrigation of the colon to permit primary anastomosis［J］.Br J Surg,1980,67（2）:80-81.

［3］白洪涛.左半结肠癌并发急性肠梗阻Ⅰ期28例应用切除吻合术的临床观察［J］.中外医学研究,2011,9(22):24-25.

［4］孙淑明,吴利标.术中结肠灌洗在治疗左半结肠癌性梗阻时肠道细菌学的研究［J］.中华胃肠外科杂志,2004,7(4):292-294.

［5］舒旭波.结肠次全切除术与术中灌洗一期吻合术治疗左半结肠癌致肠梗阻的对比分析［J］.临床和试验医学杂志,2008,7(6):21-22.

【收稿日期】2011-10-24

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