治疗小儿膀胱结石两种术式的临床对照研究

摘要：目的 探讨经皮膀胱穿刺造瘘气压弹道碎石术和经尿道气压弹道碎石术（所谓的两种术）在小儿膀胱结石微创治疗中的临床疗效。方法 对我院从2014年1月～2016年1月收治的26例小儿膀胱、尿道結石进行微创治疗，其中16例采用经皮膀胱穿刺造瘘气压弹道碎石术，10例采用经尿道气压弹道碎石术。结果 经皮膀胱穿刺碎石术清石率100%，术后出现排尿困难0例，术中不损伤尿道，无并发症。经尿道气压弹道碎石术清石率90%，术后出现排尿困难2例，占20%，其中1例明确为残余结石（直径≥5 mm称为残余结石[4]）进行二次碎石，术后出现血尿1例。结论 经皮膀胱穿刺造瘘碎石术是一种清石率高、操作简单、适应症广、并发症少、恢复快、高效、经济适用的微创手术方式，其适用于任何年龄段、各种类型的膀胱结石，尤其是不宜经尿道操作的患儿和没有具备小儿输尿管镜和/或激光碎石机的医疗机构，值得推广。

关键词：小儿膀胱结石；微创；经皮膀胱穿刺造瘘碎石；经尿道碎石；气压弹道碎石术

在下尿路结石的手术治疗中，传统膀胱切开取石术已逐步被微创治疗替代，其中经尿道碎石术和经皮膀胱穿刺造瘘碎石术已成为主要微创手术方式。我院对从2014年1月～2016年1月收治的26例小儿膀胱结石分别采用经皮膀胱穿刺造瘘气压弹道碎石术和经尿道输尿管镜气压弹道碎石术两种术式，取得满意的治疗效果，现报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院从2014年1月开始收治的26例膀胱、尿道结石患儿。其中男性23例，女性3例，年龄11个月～6岁，单发结石20例，多发结石6例，结石直径为6～20 mm。临床表现为：哭闹不止，手抓阴茎、尿频、排尿困难、排尿中断等。所有病例均经B超、X线片或者CT检查明确为膀胱、尿道结石。使用设备为：腔镜手术影像系统、wolf牌6.0/7.5 Fr输尿管硬镜、wolf牌12 Fr小儿肾镜、好克气压弹道碎石机、经皮肾穿刺造瘘套件。

1.2方法 均采用基础加局麻或静脉复合麻醉，年龄较大患儿选用腰硬联合麻醉。两种术式采取不同的体位。①经皮膀胱穿刺造瘘气压弹道碎石术所用为经皮肾镜穿刺全套器械，麻醉生效后，取仰卧位，常规消毒术区皮肤，铺巾，导尿后接0.9%氯化钠注射液，使膀胱充盈，以便定位穿刺，于下腹部贴专用黏贴手术巾，选择耻骨联合上1.0～2.0 cm处，作为穿刺点，在B超的引导下，用17.5 G肾盂穿刺针进行穿刺，拔除针芯，可见尿液流出，确认穿刺成功，通过针鞘放入钩状导丝，插入膀胱内，用小尖刀沿穿刺针切开皮肤和筋膜，退出针鞘保留导丝，沿导丝用经皮肾穿刺筋膜扩张器进行扩张，由8Fr至16 Fr，最后把操作鞘扩入膀胱内，保留导丝，经操作鞘放入小儿肾镜，用3L袋氯化钠持续灌洗，保持视野清晰，借助操作鞘压住结石，用气压弹道碎石机击碎结石，通过灌洗液将碎石块冲出，如此反复进行，直到将碎石块完全冲出，最后留置膀胱造瘘管，留置导尿管（根据手术进程可以不保留导尿管），待术后1～3 d内拔除导尿管，若排尿情况理想，导尿管拔出后第2d拔除膀胱造瘘管。若有排尿困难，则膀胱造瘘管可适当延长1～2 d拔除。②经尿道气压弹道碎石术，取截石位，用输尿管镜采取经尿道的方式，利用气压弹道碎石机进行碎石，其必须将结石碎成粉末状才能保证术后随尿液排出，气压弹道碎石不易达到粉末状，碎石时间较长，长时间操作易损伤尿道甚至膀胱粘膜，术后排尿困难发生率相对较高。

2 结果

26例手术均顺利，16例膀胱结石患儿采取经皮膀胱穿刺造瘘气压弹道碎石术，结石直径约0.8～2.0 cm，耗时15～ 40 min，清石率100%，术中未损伤其它脏器，部分患者不做留置导尿，术后无排尿困难、血尿，术后1～3 d内拔出导尿管，均可正常排尿，尿管拔出后第2d拔除膀胱造瘘管。10例膀胱/尿道结石患儿经尿道输尿管镜气压弹道碎石，结石直径约0.6～1.7 cm，耗时18～55 min，清石率90%，2例出现排尿困难，其中1例明确为残余结石，进行二次碎石，1例出现血尿，经积极抗炎对症治疗后均治愈。术后随访1～12个月，患儿排尿通畅，无漏尿，无尿道狭窄，无结石复发。

3 讨论

小儿膀胱、尿道结石属泌尿外科急症之一，常引起患儿排尿困难、尿痛，甚至发生急性尿潴留。原发性膀胱结石多见于男孩，与营养不良和低蛋白饮食、下尿路梗阻，如患儿包茎至排尿不畅、膀胱内异物等有关[1]。经皮膀胱穿刺造瘘气压弹道碎石术具有以下优点：①非尿道操作，甚至可以不用导尿，能避免尿道损伤，有效保护发育中的小儿尿道。②F14-F20微造瘘通道[4]，创伤小，几乎不留疤痕，小儿膀胱位置较高，膀胱充盈后腹膜返折上移，术中穿刺不会造成腹腔脏器损伤[2]，术后无血尿、排尿困难，无严重并发症。③手术操作简单，容易掌握，创伤小，术后恢复快，清石率高，术后无严重并发症，对碎石工具的要求不高，值得在基层医院推广。④术中灌洗液可随工作鞘流出，容易控制膀胱内压，避免膀胱内压力过高造成尿外渗和膀胱破裂，工作鞘直径大，可保证结石碎块快速排出，减少手术时间[3]。大多学者多于术后1～3 d拔出膀胱造瘘管，术后4～6 d拔出导尿管。与其不同的是，笔者认为若术中同时留置膀胱造瘘管和导尿管时，可于术后1～3 d内拔除导尿管，早期消除尿道粘膜的刺激，观察排尿情况，若排尿情况理想，可于拔导尿管后第2d拔除膀胱造瘘管，若排尿困难，膀胱造瘘管时间可以适当延长至患儿自行排尿通畅。

总之，经过此次临床对照研究，我们认为经皮膀胱穿刺造瘘气压弹道碎石术治疗小儿膀胱结石具有操作简便、微创、高效、安全、清石率高、适应症广、术后并发症少、恢复快、对碎石工具的要求不高、医疗成本低、经济适用、容易在基层医院开展等优点，值得大力推广应用。

参考文献：

[1]吴阶平，顾方六，郭应禄，等.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2008：789-791.

[2]方亮，李炯明，刘建和，等.微通道经皮膀胱取石术治疗小儿膀胱结石（附16例报告）[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2010，4（2）：119-121.

[3]康厚彬，何秉勋，朱智虎，等.微创经皮膀胱穿刺气压弹道碎石治疗小儿膀胱结石的临床分析[J].海南医学，2012，，23（2）：69-70.

[4]吴阶平，那彦春，郭震华，等.使用泌尿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：179-183.

编辑/翟辰万

推荐访问： 两种 膀胱 对照 结石 小儿

---