膝关节剥脱性骨软骨炎诊治进展

【摘 要】剥脱性骨软骨炎是指关节软骨及其下骨质发生的无菌性坏死情况，其实质为骨端或骨骺发生缺血坏死，目前临床尚未明确其发病原因，及时诊断并给予积极治疗是保障膝关节剥脱性骨软骨炎患者疗效及预后的关键因素。本文将探讨膝关节剥脱性骨软骨炎诊断及治疗进展，为提高临床诊断正确率及治疗效果提供可靠依据。

【关键词】膝关节；剥脱性骨软骨炎；诊断；治疗

剥脱性骨软骨炎并不属于炎症反应，是临床少见的骨科疾病，膝关节是其主要发病部位。本文将探讨膝关节剥脱性骨软骨炎诊断及治疗进展，为提高临床诊断正确率及治疗效果提供可靠依据，现将结果总结如下。

1 概述

剥脱性骨软骨炎（osteochonaritis dissecans，OCD）是指各种原因导致的部分关节软骨及其下骨质与母骨分离脱落的一类关节病变，其实质为骨端或骨骺的缺血坏死[1]。OCD发病率为0.01%～0.06%，好发年龄为10～36岁，男女比例为5∶3。研究表明，剥脱性骨软骨炎按照远端股骨踝厚板发育情况（成熟情况）可分为两大类：①青少年型（juvenile osteochondritis dissecans，JOCD）：多发生于10～15岁青少年，此类患者具有尚未闭合的骺板，病情稳定性较强；②成人型（adult osteochondritis dissecans，AOCD）：多发于16～50岁，此类患者骺板均已闭合，病情稳定性较弱。

目前临床尚未明确膝关节剥脱性骨软骨炎发病原因，分析可能与缺血、轻微创伤（反复）、遗传（内分泌）、骨骺发育异常等因素相关。有研究显示，剥脱性骨软骨炎可发生于全身任何关节，如股骨内踝、桡骨小头、髌骨、胫骨平台、外踝等，但以膝关节发病率最高，约占剥脱性骨软骨炎患者总数的75%。研究表明，膝关节剥脱性骨软骨炎患者中股骨内侧踝外侧面后部发病率高达70%～80%，其次为股骨外侧踝（15%～20%），髌骨下极及股骨滑车发病率最低。

及时诊断并给予积极治疗是保障膝关节剥脱性骨软骨炎患者疗效及预后的关键因素，患者若未获得及时救治将增加退行性关节炎发病率及致残率。近年来，由于多种因素（生活环境、习惯、结构、压力等）不断改变，剥脱性骨软骨炎发病率呈显著上升趋势，膝关节剥脱性骨软骨炎患者数量也随之增加，已引起广大医务工作者高度重视。

2 膝关节剥脱性骨软骨炎临床诊断

膝关节剥脱性骨软骨炎患者大多无典型临床表现，且由于患者间存在个体差异，对临床医生诊断病情造成一定困难。目前临床主要采用医学影像检查方法确诊疑似膝关节剥脱性骨软骨炎患者病情，如MRI、X线片、关节镜、放射性同位素骨扫描（99mTcMDPs）、超声。

2.1 临床表现

早期多无明显症状，多数膝关节剥脱性骨软骨炎患者可表现为膝前方活动疼痛，如上坡痛、上楼痛等，部分青少年患者及不稳定型OCD可有轻微的防痛步态，膝关节捻发音。膝关节屈曲时可触及股骨髁的局限性触痛。部分患者还可出现髌骨前内侧不适，其中疼痛症状需与髌骨关节紊乱、髌骨软骨软化症准确区分，髌骨前内侧不适症状需与内侧滑膜皱襞综合征准确区分。

2.2 影像学检查

①X线片：临床最常用的膝关节剥脱性骨软骨炎影像诊断方法，可为医生提供准确的损害特征及定位依据，同时有利于与其他病变类型相区分。X线的特征性表现为周围股骨踝间与软骨下骨损害区域存在线状影（新月形），可作为准确判断膝关节剥脱性骨软骨炎主要依据；X线片上还可观察到骨端或关节面边缘不规则缺损。②放射性同位素骨扫描（99mTcMDP）：此法较X线片敏感性及准确性更高，且经连续扫描后可准确判断患者痊愈程度，但此法检测时间较长，检查时需注射放射性药物，特异性差，因此不适于临床推广使用。③超声成像：初期OCD病变部位软骨增厚，软骨下骨塌陷可通过超声成像观察到。但当新生骨形成时，超声不能将OCD与无移位骨折区分，目前很少采用。④MRI：随着临床医学水平不断提高，MRI已广泛应用于膝关节剥脱性骨软骨炎诊断过程中并取得显著效果，研究表明，对疑似膝关节剥脱性骨软骨炎患者给予MRI检查可准确显示损害部位、形状、范围、软骨及其下骨情况、水肿程度，是否存在游离体等资料[3]。⑤关节镜：膝关节镜可以在较小的创伤下对关节软骨在镜下直接观察评价，同时可进行相关的手术处理，被大家公认为是诊断OCD的“金标准”，但关节镜下却不能发现形态基本正常的早期病变，而MRI可以无创的检查到关节软骨早期改变，弥补了这一缺点，故在临床上MRI检查及关节镜检查有极大的互补性，将二者相结合，可以更全面、精准地评价OCD病变。

3 膝关节剥脱性骨软骨炎治疗措施

根据膝关节剥脱性骨软骨炎患者实际情况（如年龄、损伤程度、部位、性质、范围等）选择合适的治疗方案，目前临床主要采用保守治疗及外科手术治疗等方法。

3.1 保守治疗

保守治疗是JOCD的首选治疗方法，内容主要涉及物理治疗（理疗）、减少负重、调整活动、降低运动幅度（避免实施旋转或撞击运动）、密切监测病情等，其治疗目的在于有效缓解或消除高负荷的撞击因素，获得满意的治疗效果[4]。有学者提出在保守治疗过程中加入铰链式膝关节支具、石膏、膝关节固定器（标准）对膝关节进行有效固定有利于尽量避免胫骨与受损部位发生撞击或接触，同时可促进软骨下骨尽快愈合；但部分学者却认为对膝关节进行固定后无法使其获得充足营养，且在保守治疗过程中加入被动运动有利于软骨尽快愈合。有学者在上述争议基础上提出三阶段保守治疗方案，即1～6周为第一阶段，对膝关节进行有效固定并可适当承重；6～12周为第二阶段，需彻底解除固定措施并在承重状态下开始实施适当运动，利用理疗等治疗方法增加膝关节活动范围；12周以后为第三阶段，可在专人陪护下实施跑步等正常运动。治疗过程中应严禁发生剪切力运动、高能量撞击等异常情况，待病情显著改善或消失后复查。

3.2 手术治疗

不稳定型、骨软骨块分离、骨骺闭合、经保守治疗无效（需治疗6个月）的膝关节剥脱性骨软骨炎患者均可实施外科手术治疗，其目的在于维持关节协调性、加速软骨下骨愈合、修复缺损及固定碎片等。膝关节剥脱性骨软骨炎常见手术方法：①关节镜下钻孔术：用于关节软骨大致完整的稳定型膝关节剥脱性骨软骨炎患者，经逆行钻孔治疗需要求精确定位及精确钻孔深度，对操作设备及技术要求较高，但可有效降低关节软骨穿透发生率且可同时实施骨移植治疗，顺行钻孔操作简单、使用方便，但术中关节软骨损伤发生率较高，不利于患者获得满意疗效及预后[5]；②关节镜检查后给予摘除、复位、固定：此法适用于关节软骨大致完整的不稳定型膝关节剥脱性骨软骨炎患者，待关节镜检查掌握基本情况后摘除较小碎片，复位并固定骨软骨块，常见固定方法包括松质骨螺钉、可吸收螺钉、骨软骨栓、埋头加压螺钉等；③缺损修复技术：对于全层骨软骨缺损患者需根据其剩余软骨下骨量判断治疗方法，原则为有效清除碎片并对缺损面进行修复，常用技术包括关节镜下关节磨削成形术、微骨折技术等。

4 小结

根据膝关节剥脱性骨软骨炎患者临床表现及影像学检查结果可准确判断其病情，待确诊后经其实际情况给予正确方案治疗有利于患者获得满意预后。但有研究显示，经手术治疗的膝关节剥脱性骨软骨炎患者需在术后积极实施康复训练，从而显著提高其疗效及生活质量。

综上所述，临床医生应准确掌握膝关节剥脱性骨软骨炎疾病诊断及治疗方法，对疑似病例及时给予各项检查确诊病情，提供正确有效的临床治疗措施，保障其预后及生活质量，值得今后推广。

参考文献

[1]Konig F.The classic：on loose bodies in the joint 1887[J].Clin Orthop Relat Res，2013，471（4）：1107-1115.

[2]Erickson B J，Chalmers P N，Yanke A B，et al.Surgical management of osteochondritis dissecans of the knee[J].Curr RevMusculoskelet Med，2013，6：102-114.

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[4]Edmonds E W，Polousky J.A review of knowledge in osteochondritis dissecans：123 years of minimal evolution from Konig to the ROCK study group[J].Clin Orthop Relat Res，2013，471（4）：1118-1126.

[5]Gunton M J，Carey J L，Shaw C R，et al.Drilling juvenile osteochondritis dissecans：retro or transarticular[J].Clin Orthop Relat Res，2013，471（4）：1144-1151.

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