浅谈我国医疗保险的支付方式

摘 要：医疗保险费用的支付方式是医疗保险制度运行中的一个重要环节，不同的支付方式，会影响医疗费用的开支、医疗资源的配置以及患者所得到的医疗服务质量。本文通过对国外支付模式的分析和综合评价，结合我国目前医疗保险支付现状，得出对我国医疗保险支付体制和费用控制改革的一些借鉴意义，并针对性的提出具体的应对措施。

关键词：医疗保险 支付方式 费用控制 应对措施

一、我国医疗保险支付方式的发展变革与成效

1.传统医疗保险支付制度。根据1953年颁布的《中华人民共和共劳动保险条例》，享受医疗保险的主要是国营企业职工及其家属，但由于国家企业包揽过多，出现了药品浪费。1966年，国家劳保部进行了调整，有效防止了“小病大养”问题，抑制了医疗费用的不正常支出。1952年，公费医疗保险建立，实施范围包括各级国家机关、党派、团体及文化、教育卫生等事业单位的国家工作人员和退休人员等。国家机关及其全额预算管理单位经费来源于各级财政拨款。实行统筹支付。但也出现了公费医疗费用连年上涨的现象。国家不得不采取一些限制措施。从此我国公费医疗保险改革的尝试也开始了。

2.医疗保险支付制度的改革探索。1988年，国家确定了改革方向是逐步建立社会医疗保险费用由国家、个人、单位三方合理负担。初步探索：这一阶段实行了职工负担部分医疗费用的制度。对公费医疗的享受范围、经费开支、医疗管理方面做出了明确规定。同时在丹东、四平、株洲等市实行职工大病医疗费用的社会统筹，有效的解决了患者巨额医疗费用的经济补偿问题。深入探索：“两江模式”，改革目标建立社会统筹和个人账户相结合的医疗社会保险制度。其优点是当医疗费用较高时，个人支付比例越低。缺点是容易产生“一账多用”问题，用完个人账户和个人工资5%后，即可以享受统筹基金，对统筹基金压力太大。“板块模式”，在“两江模式”基础之上，个人账户资金和社会统籌资金独立运作。优点是，独立运作，各负其责，对个人医疗消费的制约作用较强，管理难度小，成本低。缺点是，容易造成门诊挤住院的问题。全面推进阶段：2004年确立了将非公有制经济从业人员纳入医疗保险的覆盖之中。进一步优化了统账制度，规定个人账户资金支付门诊、急诊、购药等费用，超过基本医疗保险统筹基金起付标准的，按照比例由个人支付。规定基本统筹账户支付住院费用、放射治疗、化学治疗等。同时确定了起付标准和最高限额，这不仅有利于医疗资源的优化配置还有利于减轻用人单位的负担，适应社会经济发展状况。

3.医疗保险支付方式改革的上海路径。我国医疗卫生采用的按服务项目收费办法，直观易懂，历程较长，是医疗费用管理或研究的唯一基础标准。因此，医保制度建立初期，自然应用按服务项目付费的医保支付方式。保险第三方支付特征，使项目付费刺激服务、过度医疗的弊病愈加凸显，但项目付费基础深厚，惯性巨大，短期内难以根本撼动。为此，上海确定了先行引入总额预算控制，逐步淡化项目付费影响的改革策略。坚持筹资与支付平衡，费用与质量平衡，先易后难，逐步建立起医保预算总额管理框架下，以项目付费为基础，精神病住院费用按床日付费、部分住院病种按病种付费、医保总额预付等多种支付方式并存的混合支付模式。

二、医疗保险费支付方式的比较分析

1.国家卫生服务模式。通过税收形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款给国立医疗机构的形式，向本国居民提供免费医疗服务。英国的NHS模式确立了国立医疗机构经费的95%来自政府拨款，82%来自普通税收，来自服务收费占5%。其优点是医疗服务覆盖是全体公民，体现了社会分配的公平性和福利性。缺点是医疗卫生服务、资源配置没有体现市场机制作用，易造成医疗机构缺乏活力，效率低下，医务人员积极性差等问题。

2.社会医疗保险模式。是国家强制推行的医疗服务制度，由雇主和雇员依法缴纳医疗保险费，政府通过社会保险为参保者提供医疗服务。其优点是，实现了互助共济，实现了医保基金在穷人与富人之间的分配、健康人与患病人之间的转移。减轻了个人和政府的负担。其缺点是，受到人口老龄化的威胁，年轻人与健康人的社会负担加重。

3.储蓄医疗保险模式。内容是根据法律规定，强制性的储蓄医疗基金，政府保险、社会保险、商业保险都是横向筹资，通过参保人群的统筹共济分担风险。以新加坡为代表。其优点有，以储蓄为基础的医疗保险模式有利于提高个人责任感，激励人们审慎的利用医疗服务，有利于减少医疗资源的浪费，有效的避免了人口老龄化带来的风险，避免了老一代人的医疗费用负担转移到下一代身上，政府补贴、健康储蓄、保健双全和保健基金四位一体、相辅相成保障每个公民能够获得基本医疗服务。

三、我国医保支付方式与费用控制的建议

医疗保险费用支付按照经济关系不同分为两个部分，一是对提供医疗卫生服务的提供方即医院的费用支付，二是对医疗服务需方即病患的费用结算。因此医疗保险是否实施有效首先应从供需双方着手.

1.混合支付方式。通过对中国医疗支付方式的改革试点，按项目付费属于付型，容易诱导医生因个人利益增加服务项目，延长住院日期，导致医疗资源利用率低，保障效率低，按人头付费又会限制服务质量，每种支付方式都有自身的优势和不足，全国应借鉴上海的改革经验，实行多种付费方式综合使用，灵活配置， 这样可以增强医疗机构的活力和积极性 。

2.建立医疗保险谈判机制。因为医疗保险的发展具有刚性，这我们可以从中国改革历程和国外模式都可以看出，都是向着更广泛、更全面、更公平、更人道的方向发展。所以医疗保险是社会的普遍需求，也是无限需求，政府财力有限，支付能力有限，尤其当人口老龄化加剧，慢性病增加，社会负担沉重时，很有可能出现“政府失灵”。其次随市场经济发展，医院也由最初的公益性质潜移默化的转向创收型，物质利益挑战着医生的良心，容易出现过度消费、药物滥用费用虚高，药价上涨的“市场失灵”现象。既然存在这两种情况，所以政府一味的加大投资、提高报销比率，不能解决医疗质量问题，要釜底抽薪，建立医保经办机构和医疗机构谈判制度，对保险支付分配进行详细规范。

3.进行药品改革。据统计，几乎近九成的临床诊疗指南作者都与制药业有经济瓜葛，从而带来公私利益冲突问题。并且我国有医药企业4000多家，从事医药销售的有20多万，以各种方式如学术赞助、出国考察赞助建立客户关系，所以医药不分家，以药养医是造成医疗费用虚高的重要原因。所以降低药价的同时也缓解了支付费用的压力。因此国家应严格控制药品采购，进行公开公平的采购，严厉打击一药多名现象，坚决扶持廉价高效的老药。除此之外还应健全法律法规，形成完备的药品招标监督体系，建立大型药品配送公司，缩减药品出厂价和市面价的差价。

4.改革医生激励机制。根据英国的NHS模式，社区全科医生的薪金水平等同于教学医院同级医生的薪金水平，因此很多大医院的医师愿意到社区诊所工作，所以经济杠杆对医师就业有着导向作用。将企业管理理念引入医院，注重医生的心理需求和精神需求，完善医生的福利制度。医生薪酬水平与客户即病患直接挂钩，如医务人员的服务态度、负责态度、治疗水平进行考核，并对优秀医务人员进行表彰奖励。

参考文献：

[1]章晓懿. 社会保障概论[M] 上海：上海大学出版社，2010.

[2]刘钧. 社会保障理论与实务[M] 北京：清华大学出版社，2009.

[3]江捍平. 健康与城市[M] 北京：中国社会科学出版社，2010.

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