自发性冠状动脉壁内血肿及夹层所致急性冠脉综合征的临床特征及转归

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摘 要 目的：分析自發性冠状动脉壁内血肿及夹层所致急性冠脉综合征患者的临床资料，结合文献回顾，以积累对该病的诊疗经验。方法：以复旦大学附属中山医院心内科2015年7月—2018年9月收治的经冠状动脉影像学检查明确的自发性冠状动脉壁内血肿及夹层所致急性冠脉综合征患者为对象，分析他们的一般临床资料、临床表现、受累冠状动脉及节段、治疗措施、临床结局和随访期的影像学检查情况。结果：共计26例患者，其中男7例、女19例，男∶女≈1∶3，平均年龄为（51.6±11.7）岁。男、女患者在心肌肌钙蛋白T、肌酸磷酸激酶同功酶MB、N端脑钠肽前体水平以及左心室射血分数方面均无显著差异。无论是药物保守治疗还是介入治疗，患者的临床结局均较好。结论：自发性冠状动脉壁内血肿及夹层可能是同一疾病不同阶段的不同表现形式。大多数情况下可首选药物保守治疗，进行介入治疗时则须谨慎评估益处-风险比，以保证血流畅通为主，避免病变延展。药物保守治疗时使用单一抗血小板药物可能即可，但介入治疗后应常规使用双联抗血小板药物。有关抗血小板药物的使用时限尚无定论。

关键词 自发性冠状动脉壁内血肿 自发性冠状动脉夹层 冠状动脉造影检查

中图分类号：R541.4 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）01-0003-05

Analysis of 26 cases of acute coronary syndrome with spontaneous coronary artery hematoma and spontaneous coronary artery dissection

TANG Xianglin1， 2*， XU Shikun1， 2， WANG Qibing1， 2**， HUANG Zheyong1， 2， ZHANG Shuning1， 2， YAO Kang1， 2， DAI Yuxiang1， 2， LU Hao1， 2， ZHANG Feng1， 2， QIAN Juying1， 2， GE Junbo1， 2（1. Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases， Shanghai 200032， China； 2. Department of Cardiology， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： The clinical data from patients with spontaneous coronary artery hematoma （SCAH） and spontaneous coronary artery dissection （SCAD） were analyzed so as to guide their diagnosis and therapy in the future. Methods： Twenty-six cases diagnosed as SCAH/SCAD from July， 2015 to September， 2018 by the department of cardiology of Zhongshan Hospital were collected as subjects and their clinical characteristics and manifestation， involved coronary segments， therapy， outcome and follow-up angiography were analyzed. Results： The mean age of onset was 51.6 ± 11.7 years old， and the male/ female ratio was roughly equal to 1：3 （26 patients in total， 7 males and 19 females respectively）. There were no significant differences between male and female patients in the levels of cardiac troponin T， creatine phosphokinase MB isoenzyme， N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and the left ventricular ejection fraction. The outcomes of the patients with either conservative or interventional treatment were excellent. Conclusion： SCAD is the advanced stage of SCAH. Conservative strategy is the best choice in most of time. Even though intervention is unavoidable， the risks of intervention should be taken into consideration. Single antiplatelet treatment is enough for the conservative strategy of SCAH/SCAD， however dual antiplatelet therapy followed by stenting intervention is indispensable. There is no consensus in the duration of antiplatelet therapy.

KEy WORDS spontaneous coronary artery hematoma； spontaneous coronary artery dissection； coronary artery angiography

近年来，由自发性冠状动脉壁内血肿（spontaneous coronary artery hematoma， SCAH）和自发性冠状动脉夹层（spontaneous coronary artery dissection， SCAD）所致的急性冠脉综合征（acute coronary syndrome， ACS）患者在临床上有逐渐增多趋势。但对SCAH和SCAD所致ACS的致病原因和发病机制目前尚不十分清楚，其临床表现也与通常的ACS有所差异，在诊断、急诊与住院处理、临床转归以及长期治疗等方面均还存在颇多争议。为加深和提高对SCAH和SCAD的认识水平，本文就近年来复旦大学附属中山医院心内科收治的SCAH和SCAD所致ACS患者的临床表现及特征、住院處理后的转归情况等进行回顾性分析，以期为优化此类疾病的临床诊疗策略提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析复旦大学附属中山医院心内科2015年7月—2018年9月收治的26例SCAH和SCAD所致ACS患者的临床资料。SCAH和SCAD的诊断均经冠状动脉造影检查证实；ACS的诊断符合国际上的现行定义及诊断标准。

1.2 研究方法

对患者的一般情况、临床表现、心电图、超声心动图、心脏生化标志物、冠状动脉造影检查[包括冠状动脉壁内血肿及夹层节段检查、“心肌梗死溶栓治疗”（Thrombolysis in Myocardial Infarction， TIMI）血流分级]、诊疗措施和临床转归等资料进行分析。对全部患者均进行门诊或电话随访，部分患者再次入院接受了冠状动脉造影或门诊冠状动脉CT血管造影检查。

1.3 统计学处理

采用SPSS 23软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频数或百分比表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料

26例患者中，男7例（26.9%）、女19例（73.1%），男∶女≈1∶3；年龄26 ～ 69岁，平均（51.6±11.7）岁。各患者的高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟和饮酒等合并症或冠心病易患因素等基线资料见表1。表1中的心脏生化标志物水平为患者急诊时的检查结果，心肌肌钙蛋白T（cardiac troponin T， cTnT）、肌酸磷酸激酶同功酶MB（creatine phosphokinase MB isoenzyme， CK-MB）、N端脑钠肽前体（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide， NT-proBNP）水平以及左心室射血分数（left ventricular ejection fraction， LVEF）在男、女患者之间均无显著差异（P均>0.05）。

2.2 临床表现

临床上首发症状为急性胸痛的20例（76.9%），胸闷的6例（23.1%）；发病与劳力无关的21例（80.8%），与劳力有关的4例（15.4%），另有1例（3.8%）女性患者发病与剧烈的情绪激动有关。心电图表现为急性非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction， NSTEMI）的15例（57.7%），不稳定型心绞痛的4例（15.4%），急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）的7例（26.9%）；超声心动图检查显示，伴发左心室收缩功能减弱的5例（急性STEMI 4例，其中2例的TIMI血流分级为2级；急性NSTEMI 1例，TIMI血流分级为3级），他们的LVEF为35% ～ 71%（平均61.23%±8.62%）。

2.3 冠状动脉造影检查结果

对全部26例患者均进行了急诊或延迟冠状动脉造影检查。结果显示，SCAH者18例，SCAH合并SCAD者8例。靶血管为单支血管病变的21例，其中累及左前降支的14例（53.8%），累及右冠状动脉的4例（15.4%），累及左回旋支的2例（7.7%），累及对角支的1例（3.8%）；靶血管为多支血管病变的5例，其中同时累及左主干、左前降支和左回旋支的1例（3.8%），同时累及左前降支和右冠状动脉的2例（7.7%），同时累及左前降支和对角支的1例（3.8%），同时累及左回旋支和右冠状动脉的1例（3.8%）。靶血管中，左前降支病变主要累及中、远段血管，且部分患者发生于心肌桥近端血管段（6/14，42.9%），而右冠状动脉病变则可累及近、中、远段血管。术中冠状动脉造影检查显示，绝大多数SCAD的靶血管表现为节段性螺旋夹层，病变局部可见血管内膜破裂征，伴或不伴血栓形成，主支血管全程夹层的仅为个例；SCAH的靶血管病变处表现为突然的管状变细或均匀狭窄，甚或呈“鼠尾”征。全部患者的靶血管TIMI血流分级均在2 ～ 3级间（2级的4例、3级的22例）。

此外，对17例患者还于冠状动脉造影术中进行了血管内超声检查。其中，13例为单纯SCAH患者，血管内超声检查显示12例呈冠状动脉壁内均质低回声，管腔内膜无明显破口或破裂征，另有1例呈冠状动脉壁内均质中回声，考虑为固化血肿；余下4例为SCAH合并SCAD患者，他们的靶血管病变近端或远端可见破口或内膜片撕裂征。

2.4 治疗措施

对全部患者，在被确诊为ACS后均按现行国际治疗指南常规给予双联抗血小板药物（阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛）和低分子量肝素抗栓治疗，并给予其他必要的药物如血管紧张素转化酶抑制剂（或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）、β-受体阻滞剂、他汀类药物和硝酸酯类药物等治疗。根据冠状动脉造影术中的发现及术者的经验、学识，对其中18例（69.2%）患者仅采取药物保守治疗，对另外6例（23.1%）患者还进行了冠状动脉支架植入治疗，对余下2例（7.7%）患者还进行了单纯球囊扩张治疗。对所有患者均未施行冠状动脉旁路移植术治疗。

在还接受了冠状动脉支架植入治疗的6例患者中，3例患者冠状动脉造影检查的靶血管（左前降支，2例；右冠状动脉，1例）TIMI血流分级原为2级，支架植入后为3级；1例患者在左前降支近中段植入支架后出现左主干和左回旋支近段延展，被迫进行补救性支架植入；1例同时累及左前降支和右冠状动脉的患者在经左前降支支架植入、右冠状动脉切割球囊扩张后显示狭窄减轻或消失，TIMI血流分级为3级；1例同时累及右冠状动脉和左回旋支的患者接受右冠状动脉支架植入，左回旋支病变则接受药物保守治疗。在还接受了单纯球囊扩张治疗的2例患者中，其中1例患者的靶血管TIMI血流分级原为2级，经普通球囊及切割球囊扩张治疗后血流情况均未获改善。

自急诊入院后，24例患者接受抗血小板药物治疗，其中17例（70.8%）接受双联抗血小板药物（阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛）治疗，7例（29.2%）接受单一抗血小板药物（阿司匹林，4例；氯吡格雷，2例；西洛他唑，1例）治疗。余下2例合并肿瘤的患者，因禁忌未接受任何抗血小板药物治疗。出院后，支架植入患者中有4例接受双联抗血小板药物治疗>1年，2例接受双联抗血小板药物治疗6个月 ～ 1年。药物保守治疗患者均长期接受单一抗血小板药物治疗。

2.5 转归及随访

随访期间（平均28.7个月），无死亡、再发心绞痛、再发心肌梗死、再次血运重建、脑卒中和大出血等严重不良事件发生。对5例患者出院后3 ～ 29个月时随访的冠状动脉CT血管造影检查显示，他们的靶血管血肿均被完全吸收，已无明显管腔狭窄；对另外6例患者出院后2 ～ 12个月时随访的冠状动脉造影检查显示，他们的靶血管血肿均被完全吸收或基本消失，其中1例病变累及左主干、左前降支和左回旋支的弥漫性血肿患者，其左主干和左回旋支血肿被完全吸收，左前降支仅显示管壁不规则，无明显管腔狭窄。

3 讨论

随着对胸痛诊疗的重视及冠状动脉腔内影像学的发展，SCAH和SCAD所致ACS的检出率逐年增高，已成为需引起临床重视的ACS的重要致病原因之一。但SCAD的真实发病率目前仍无法确定[1]，国外文献报告在所有接受冠状动脉造影检查的患者中占0.07% ～ 0.2%，在以ACS发病的患者中占2% ～ 4%[2-4]。有研究表明，在<50岁的急性心肌梗死女性患者中，有SCAD的占24%[5]；在<60岁的ACS女性患者中，有SCAD的占36%[6]。在本文26例患者中，女性患者数约为男性的3倍，且她们的平均发病年龄在绝经期前后，提示对该年龄段以ACS为首发表现的女性患者，应首先明確或排除SCAH和SCAD诊断。

早期SCAH的定义为：血液在冠状动脉内弹力膜和外弹力膜之间的区域中进行性填充，不论其有无明确的血流进、出口[7]。2018年欧洲心脏病学学会（European Society of Cardiology， ESC）等发表的立场文件[8]将SCAD定义为：发生于冠状动脉血管壁且排除医源性、创伤性、穿透性溃疡、粥样斑块破裂和主动脉夹层等继发因素的自发性急性假腔形成，可进展并压迫冠状动脉真腔，进而影响冠状动脉血流。从SCAD的发病机制看，在冠状动脉滋养动脉破裂、血液填充冠状动脉壁内空间形成壁内血肿的早期和中期，冠状动脉内膜无撕裂，无夹层形成，仅表现为冠状动脉突发狭窄、僵硬；当冠状动脉内弹力膜内填充的血液的压力超过冠状动脉真腔压力并有血流剪切力变化时，冠状动脉内膜撕裂，形成夹层。本文患者中共有17例接受了冠状动脉腔内影像学检查，4例被明确为SCAH和SCAD共存并相互延续，提示SCAH可能为起始表现，SCAD则为进展阶段。推测SCAH和SCAD的发病机制可能相同，是相同病理生理学过程导致的冠状动脉管腔不同程度阻塞的不同临床表现形式。

目前，冠状动脉腔内影像学检查如血管内超声和光学相干断层成像检查是确诊SCAH和SCAD的金标准。但在具体检查操作过程中，因需进入工作导丝、影像学检查导管或导丝，可能导致夹层形成或加重、血流受限，从而不得不进行急诊支架植入，甚至造成生命危险。所以，对在冠状动脉造影检查中发现有SCAH或SCAD典型征象、传统的冠心病危险因素少或无、围绝经期女性、血流动力学稳定、TIMI血流分级和心功能无明显异常的患者，不推荐常规进行冠状动脉腔内影像学检查。

2018年ESC等发表的立场文件[8]指出，绝大多数SCAD患者的病情仅仅通过药物保守治疗就会迅速稳定下来并在一定时间内获得痊愈，过激的介入干预反而可能导致更差的临床结局，故推荐对血流动力学稳定、无进展性缺血证据的患者进行药物保守治疗。本文患者中近70%接受药物保守治疗，与支架植入及球囊扩张等介入治疗患者相比，药物保守治疗患者的靶血管管腔恢复和随访期临床急性事件发生情况均表现良好。其中，1例明确累及左主干、左前降支和左回旋支的血肿患者，经4个月药物保守治疗，冠状动脉造影检查显示左主干和左回旋支的血肿被完全吸收，左前降支的弥漫性血肿也大部分被吸收；但另外1例左前降支血肿患者，其血肿在支架植入后延展至左主干、左回旋支，最终演变成急诊处理前三叉病变，病情危重。结合正、反两方面经验，对临床表现已趋稳定、冠状动脉造影检查的TIMI血流分级为2 ～ 3级、无心功能严重受损证据的SCAH和SCAD患者，即使是已累及包括左主干在内的多支血管血肿或夹层的患者，采取药物保守治疗也是可行的，值得积极尝试。

對SCAH和SCAD患者进行支架植入治疗存在成功率低、并发症多且程度严重（远期支架贴壁不良、术中血肿/夹层延展等）、长期效果不佳等缺点，故相关研究建议应慎用支架植入治疗。不过，实际上大多数术者仍采用支架植入方式处理SCAH和SCAD，即使是美国梅奥诊所，亦对2/3的SCAH和SCAD患者进行了支架植入治疗[1]。也可对SCAH进行“开窗”处理。Taniguchi等[9]曾采用慢性完全闭塞病变介入导丝和开窗技术成功处理了1例右冠状动脉夹层。近年来，有研究采用新型球囊scoring球囊对SCAH进行开窗处理以重建血运，避免了支架植入，并取得良好效果[10]；还有研究尝试在采用scoring球囊进行开窗处理后再植入可完全降解支架，跟踪1个月的结果提示效果良好[11]。可完全降解支架会在植入后逐渐降解直至消失，可尝试用于无动脉粥样硬化基础的SCAH和SCAD患者。但其目前获取困难，且存在植入后支架塌陷、血栓形成风险高等缺点，需慎用。

本文患者中仅有6例（23.1%）接受支架植入治疗，2例接受球囊开窗处理，短期随访结果均显示临床结局良好，但长期效果尚待跟踪。不论采用何种介入治疗方式，与药物保守治疗相比均未显示有更大的优势。

在本文接受药物保守治疗的患者中，7例接受单一抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷或西洛他唑）治疗患者（包括累及左主干在内的多支血管血肿患者）的临床结局均良好，其中3例随访期的冠状动脉造影检查显示，他们的血肿被完全或大部分吸收，提示对SCAH和SCAD患者，使用单一抗血小板药物治疗可能即能满足抗血小板要求。另有2例未使用任何抗血小板药物治疗，随访期中也无不良事件发生。对药物保守治疗中的抗血小板治疗方案，还需进一步探讨。

参考文献

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