医院与社区联合干预对慢性心力衰竭患者生存质量的影响

[摘 要] 目的 探索医院与社区联合进行院外干预对慢性心力衰竭

患者生存质量的影响｡方法

入选出院的慢性心力衰竭患者1894例，随机分为三组：（1）医院社区联合组630例，

医院对社区全科医生进行慢性心力衰竭诊疗技能及干预管理知识的培训，医院与社区共同制

定慢性心力衰竭患者的干预方案，社区全科医生对慢性心力衰竭患者进行防治管理；（2）

医院组631例，由专科医生对慢性心力衰竭患者进行院外随访干预；（3）社区组633例，医

生不开展对社区全科医生的培训，由社区医生对慢性心力衰竭患者进行随访｡所有病例平均

随访（12.02±1.61）个月｡

结果 医院与社区联合组､医院组患者的一级终点事件总死亡率､心血管

死亡率､慢性心力衰竭再住院率､急诊率､恶化率较社区组分别下降17.53%､15.71%､19

.11%､18.15%､15.59%，差异有统计学意义（均P<0.05）；二级终点事件患者的

心功能级别､LVEF､依从性､生活质量均明显高于社区组，差异均有统计学意义（均P

<0.05）｡

结论 通过医院与社区联合对院外慢性心力衰竭患者进行干预管理，可显

著提高患者的生存质量｡

[关键词] 慢性心力衰竭；医院；社区；联合干预；生存质量

中图分类号：R541.7

文献标识码：A 文章编号：1009-816X

（2013）06-0481-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816X.2013.06.21

慢性心力衰竭是各种心脏疾病发展的严重阶段｡慢性心力衰竭的发病率及病死率高､预后不

佳｡据Framingham统计，严重慢性心力衰竭患者2年病死率达30%以上，6年病死率在70%左

右^[1]｡慢性心力衰竭疾病管理在美国等西方国家已开展数十年｡Coelho及Rizza等

[2，3]的

研究证明，对心力衰竭高危人群和患者进行规范化治疗及管理，可延缓心力衰竭的发生及心

功能的恶化､提高生存率和生活质量｡ 目前国内对慢性心力衰竭患者大多采取“以院内治

疗为主体，晚期慢性心力衰竭患者对症治疗”的管理模式，与慢性心力衰竭需要“长期､全

程

､规范管理”的治疗策略相距甚远，很难进一步提高慢性心力衰竭患者生活质量及生存率｡

本文旨在研究医院和社区联合对慢性心力衰竭进行管理干预，探索对心力衰竭患者生存质量

的影响｡

1 资料和方法

1.1 一般资料：2009年2月至2010年10月共调查慢性心力衰竭出院患者1986例，失访92

例，完成随访1894例｡均在二､三级医院住院，确诊为慢性心力衰竭､纽约心功能分级（NY

HA）为Ⅱ～Ⅳ级患者｡排除下列情况：心包积液､缩窄性心包炎､限制性心肌病､罹患恶性

肿瘤､偏瘫､系统性疾病和继发性心肌病如围产期心肌病､甲状腺功能亢进性心脏病､贫血

性心脏病等｡

完成随访患者中，男1076例，占56.81%，年龄41～89 （68.65±9.43）岁；女818例，

占43.19%，年龄40～87（67.98±8.65）岁｡其中冠心病57.28%､高血压性心脏病20.14

%､扩张型心肌病12.33%､风湿性心瓣膜病6.04%､慢性肺源性心脏病3.14%､肥厚性心肌

病1.07%｡所有患者分属49个社区服务中心，随机选取24个社区与医院联合，作为医院社区

联合组，其余25个社区作为社区组｡

1.2 方法：全部研究对象出院后随机分为三个组：（1）医院社区联合组659例，失访29例

，有效病例630例，男352例，女278例，年龄40～89（69.39±12.46）岁｡由二､三级

医

院对社区全科医生定期（每3个月）进行慢性心力衰竭诊疗技能培训，共同制定患者个体化

治疗方案，建立病历档案｡社区医生对患者进行全程､全方位防治，如1个月电话随访1次，

内容有询问患者病情，自我监测体重､尿量，督促患者正确服药，提高患者服药依从性｡3

个月座谈会一次，发放科普读物､多媒体演示｡6个月进行1次家访，了解患者病情､生活质

量，测量体重､心率､血压，进行心功能评估，指导正确服药，合理饮食，适当体育活动｡

包括：①督导用药；②根据病情变化及时调整用药；③生活方式指导包括健康饮食､体力活

动､戒烟限酒､保持心境平和等；④生活质量评价；⑤必要时及时转上级医院｡（2）医院

组656例，失访25例，有效病例631例，男359例，女272例，年龄41～88（68.51±12.

15

）岁｡实施现行医疗模式，患者在医院就诊后，制定长期治疗方案，无全科医生全程､全方

位防治，由专科医生直接对患者进行院外宣教和定期随访｡（3）社区组671例，失访38例，

有效病例633例，男性356例，女性277例，年龄41～89（68.50±12.51）岁｡医院不开展

对社区全科医生的培训，由社区医生对患者按照常规进行防治和随访｡

制定调查问卷表，调查内容包括病史､活动耐量､大小便情况､用药情况（使用药物种类､

剂量､服药依从性）､对疾病的认识程度､有无不良嗜好､不良嗜好是否已经戒除､饮食情

况､何时出现症状､出现症状的频度和程度｡患者入选时检查X线胸片､心电图､超声心动

图､血及大小便常规､血电解质､肝肾功能､甲状腺功能等｡所有病例平均随访（12.00±

1.

60）个月，各组在研究初始和每3个月对患者进行生活质量､服药依从性､心功能､慢性心

力

衰竭转归､住院率等评价｡生活质量采用QOL积分表进行评价^[4]；服药依从性定义

为在治疗

过程中，能够遵从医嘱治疗且服药的时间累计达到总服药时间的80%^[5]｡研究结束

时综合

评价研究前后各组下述指标变化：①社区全科医生慢性心力衰竭诊治水平；②慢性心力衰竭

患者一级终点：总死亡率､心血管死亡率､心力衰竭再住院率､慢性心力衰竭急诊率､恶化

率；③慢性心力衰竭患者生活质量问卷调查､心功能改善情况以及不良事件发生率等｡

1.3 统计学处理：采用SPSS 12.0版统计软件建立数据库并进行统计分析，计量资料以

±s）表示，组间比较采用方差分析

，等级资料比较采用u检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义｡

2 结果

2.1 三组患者基线资料比较：各组年龄､性别､心率､血压､心功能､心血管危险因素等

差异均无统计学意义（P>0.05），见表1｡

2.2 三组患者生活质量､依从性､心功能等比较：干预12个月后，医院社区联合组､医院

组在低盐饮食､适当运动､戒烟､服药依从性､生活质量改善（QOL积分）方面比社区组进

步明显，差异有统计学意义（P<0.05），心功能Ⅱ级患者增加14.68%，心功能Ⅲ､

Ⅳ

患者分别减少6.19%和8.49%；心力衰竭恶化率下降15.59%，差异有统计学意义（P<

0.0

5）；左室射血分数（LVEF）社区组明显低于医院社区联合组与医院组，差异有统计学意义

（P<0.05）｡一级终点事件总死亡率､心血管死亡率､慢性心力衰竭再住院率､急诊

率､恶化率，医院社区联合组､医院组明显低于社区组，分别下降17.53%､15.71%､19

.11%､18.15%､15.59%，差异有统计学意义（P<0.05）｡而医院社区联合组与医

院组比较，上述指标差异无统计学意义（P>0.05）｡见表2､表3｡

3 讨论

近年来，心血管疾病，尤其是冠心病､高血压病等在我国的发病率呈快速上升趋势｡心血管

疾病的终末期表现多为心力衰竭，严重地威胁我国公众的健康｡随着心血管疾病诊疗技术的

不断进步，如介入治疗､抗心律失常的治疗，明显地减少了早期死亡率，但遗留了心力衰竭

这一难题｡

我国目前尚无系统完善的慢性心力衰竭专病管理体系，没有规范的医院与社区联合对慢性心

力衰竭患者进行干预管理的医疗模式，在很大程度上影响了心力衰竭患者的预后｡2007年完

成的

OPTIMIZE-HF研究是关于慢性心力衰竭患者出院90天内，坚持院外规范化用药的患者比出院

后未坚持院外规范化用药的患者死亡危险减小49%｡OPTIMIZE-HF研究证明，对于每年大量

因慢性心力衰竭住院的患者，不能仅注重住院的救治，忽视院外的后续治疗，通过医院和社

区的管理，慢性心力衰竭患者坚持规范化的院外连续性治疗，可明显提高生存率，延长患者

的寿命｡

本研究采用随机分组，分医院与社区联合组､医院组､社区组｡三组患者平均随访12个月｡

经过12个月的干预管理后，医院社区联合组､医院组患者的依从性､生活质量改善均较社区

组明显提高｡患者依从性的提高，有利于提高慢性心力衰竭的治疗效果｡Peterson等对心肌

梗死后左室功能不全及慢性心力衰竭患者进行健康教育，包括提高患者对疾病的认识及药物

依从性，纠正患者不良生活方式，可以降低患者再入院率､病死率及医疗费用^[6]

｡本文结果也支持这一结论｡

经过对医院社区联合组､医院组患者12个月的干预管理，心功能Ⅱ级的患者较社区组多14.

68%，心功能Ⅲ､Ⅳ级的患者较社区组减少分别为6.19%和8.49%｡医院社区联合组､医院

组的LVEF明显高于社区组｡而医院社区联合组､医院组之间无显著性差异｡说明通过医院社

区联合对院外慢性心力衰竭患者有效的规范化干预管理，充分发挥社区的优势，使院外的慢

性心力衰竭患者能就近得到及时有效的治疗和康复指导，保证了治疗的连续性，同时也使患

者合理分流｡有效的社区管理对改善慢性心力衰竭患者的心功能，降低慢性心力衰竭危险因

素，控制病情发展，提高生存质量具有明显的积极作用｡

本文结果显示，医院社区联合组､医院组患者总死亡率､心血管死亡率､慢性心力衰竭再住

院率､急诊率､恶化率均较社区组明显下降｡McAlister等^[7]总结了29个临床研究

试验（包

括5039例患者），经过系统管理后，慢性心力衰竭的病死率下降25%，住院率下降26%，全

国住院率下降19%｡盛国安^[8]报道医院与社区联合进行慢性心力衰竭专病规范化

防治的

研究，对心衰患者进行随访管理6个月，患者一级终点事件总病死率､心血管病死率､心力

衰竭

再住院率比社区组（非规范化管理）分别下降约11%､11%､25%说明经过系统规范的干预管

理，可以减少慢性心力衰竭患者的死亡率､住院率，改善患者的预后｡

我们通过对社区全科医生进行慢性心力衰竭规范化诊疗知识的培训，提高社区医生的慢性心

力衰竭诊治水平，医院与社区联合对院外慢性心力衰竭患者进行有效的规范化干预管理，使

患者在社区能得到连续的､规范的､个体化的治疗和康复指导｡提高了患者的依从性､生活

质量及心功能，降低了死亡率､慢性心力衰竭再住院率与急诊率，从而提高了生存质量｡

参考文献

[1]Knnel WB， Ho K， Thom T. Changing epidemiological of cardiac failure

[J]. Br Heart J，1994，72（3）：S3-S9.

[2]Coelho FA， Moutinho MA， de Miranda VA， et al. The association between me

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[7]McAlister FA， Stewart S， Ferrua S， et al. Muhidisciplinary strategies for t

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[8]盛国安.医院与社区联合进行慢性心力衰竭规范化防治的研究[J].心脑血管病防

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