模拟临床思维教学法在胸外科教学中的应用

摘要：目的：为探讨胸外科教学过程中，模拟临床思维教学法的价值。方法：选取60名临床医学本科学生，随机分为对照组和实验组，每组30人。对照组运用传统方法讲授胸外科内容，实验组采用模拟临床思维教学法授课。授课后，所有学生接受书面理论测试和临床技能考核进行学习效果评估。结果：实验组学生的理论考试成绩优良率为19/30，临床技能考试的优良率为18/30，均显著高于对照组的12/30和13/30，统计学差异显著。结论：在胸外科教学方面中，模拟临床思维教学模式优于传统教学方法。

关键词：模拟临床思维；教学；胸外科

中图分类号：G642.4？摇 文献标志码：A ？摇文章编号：1674-9324（2013）34-0160-02

模拟临床思维教学法始于上世纪70年代，在发达国家已得到广泛推广应用。其要求学生在对教材知识掌握的基础上，通过课堂上模拟临床处理疾病的过程，培养学生综合运用基础知识来分析解决临床问题的能力，从而培养学生的临床思维能力。这无疑为书本知识和临床实践架起一座桥梁[1]。模拟临床思维教学法有两种形式[2]：模拟病人技术和以计算机为基础的临床病例模拟技术。目的是从动脑和动手两方面入手，全面培养学生实际操作能力。上世纪90年代初，国内有三所院校在美国中华医学基金会的资助下，开展了以模拟病人技术为核心的临床技能教学改革实验。之后许多院校进行了有益探索，但是还远未普及，同时与传统教学方法比较，还缺乏系统的理论和成熟固定的模式，病例甄选、教学软件开发等还未成熟。针对临床医学本科学生的胸外科教学的应用还缺乏可靠的研究结果。

一、对象和方法

1.对象。大连大学临床医学系2009级本科生60人。随机分为实验组和对照组，各组30人。

2.教师和教材。所有学生均由副教授以上、具备丰富教学经验的教师授课，教材选用吴在德主编的《外科学》第7版，2008年人民卫生出版社出版。

3.教学方法。对照组：采用传统教学方法，即教师结合多媒体课件、挂图等进行课堂授课。实验组：采用医学模拟教学方法，首先老师提纲挈领，简单讲授教学内容；根据胸外科专业教学目标和内容，甄选实际病例；挑选学生，提前温习相关疾病知识，饰演病人；课堂上，引导其他学生模拟临床医生，收集主诉、现病史和既往史等；参照临床实际工作，针对“病人”开展查体工作，引导学生讨论需要做的辅助检查以及可能结果；引导学生作出诊断、鉴别诊断和治疗方案。针对具体病情，面对模拟病人，开展胸外科基本操作讲授。最后，老师给出循证答案，对一些前沿研究进展，予以介绍。引导学生进行系统归纳总结。

4.效果评估。通过书面理论测试和临床技能考核进行教学评估。理论测试有填空、选择、简答和病例分析题。临床技能考核有病史采集、查体、辅助检查分析和运用、初步诊断和鉴别诊断、诊疗计划、实施手术操作（在模拟人身上，模拟胸腔穿刺和胸腔闭式引流）、病历书写、同患者沟通能力和爱伤观念、在医疗活动中与其他成员的合作、语言表达及临床科研思维的能力等。其中≥85分为“优良”，≥60分为“及格”，<60分为“不及格”。

5.统计学方法。应用SPSS13.0统计软件，对计数资料进行卡方检验，以P<0.05为具有统计学意义。

二、结果

两组学生理论考试和临床技能测试结果显示：实验组学生的胸外科理论考试和临床技能考试的成绩明显增高，优良率均高于对照组，差异有显著性。见表1。

考核结果提示：经过模拟临床思维教学后，学生对胸外科基础理论和临床技能的掌握更趋全面和深入，尤其是在病例分析以及临床技能方面，成绩明显提高。

三、讨论

临床思维是对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策；是将疾病一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。其要素有两方面——临床实践和科学思维。著名医学教育家William认为[3]，学习医学在床头，而不是在课堂上。阐明了临床实践的重要性。科学思维是经过对临床具体问题进行比较、推理、判断、反复训练后建立的对疾病诊疗决策。我国医学高等教育工作存在教学方法呆板、人材培养模式单一的问题；存在以“三个中心”为主的状况和灌输，即以教师为中心，以课堂为中心，以教材为中心，把学生束缚得很死。限制了学生独立思考和自学能力的发挥，培养的学生独立思考、动手、科研以及自学能力较差。模拟临床思维教学法是按照临床诊疗工作的思维路线，重新整合传统教材内容，通过课堂模拟教学和专题讨论的方式，调动学生综合应用基础知识分析解决临床问题的积极性，从而达到培养学生临床思维能力目标的教学方法，属于医学模拟教学的范畴[4，5]。William认为，没有对病人的观察，而只看书学习，就像“学习航海却从未出海航行”；而没有书本作导读来学习病人的临床症状，就好像“没有航海图在茫茫大海上漂流”，都不适合学习医学。胸外科是一门专业性和实践性都很强的学科，如何在短时间内让学生掌握基本知识和临床技能，同时激发学生的兴趣，引导学生毕业后争当合格的胸外科医生，仅用传统教学模式显然是不够的[6]。本研究显示：在胸外科基础理论和临床技能的掌握程度上，实验组学生较对照组学生有明显提高，反应了模拟临床思维教学模式对推进学生素质教育意义重大。学生普遍反映，通过模拟临床思维教学法，他们感受到患有疾病、但热血沸腾的生命，而不是机械和冰冷的石材，让书本上枯燥乏味、平面形式的疾病，变得形象生动、栩栩如生，学习热情自然而然地被调动起来。模拟临床思维教学模式改变了传统教学方法中以老师为主体，传授布道，忽略学生的感受的教学方式，而以开放讨论的形式，老师参与和引导，医学生是主体，以自主学习为关键。作为客体，老师精心准备问题，发挥导师作用。这是与传统教学法最明显的区别[7，8]。

随着《医师法》的实施，临床医学学生的实践机会明显减少，经过此教学方法，不仅可让学生提前接触实际场景，也将工作中可能存在的问题摆在学生面前，如：怎样同患者进行沟通，争取患者和家属的配合，怎样进行人文关怀等等。让学生不仅用脑子去思考如何治疗，还引导他们用心感受，懂得怎样帮助和安慰患者。模拟临床思维模式的教学结果提示，其不仅可提高学生学习兴趣，培养临床病例分析能力、实践操作能力、创新学习能力，同时，还对老师提出了更高要求，推动了教学相长。

参考文献：

[1]张孝合.模拟临床思维教学法在中医儿科教学中应用研究初步报告[J].中国中医药信息，2008，15（3）：108～109.

[2]董军，闵苏，黎平等.医学模拟教学在医学留学生的麻醉学示教课中的应用[J].中华医学教育探索，2012，11（2）：210～212.

[3]From Wikipedia，http：//en.wikipedia.org/wiki/William_Osler.

[4]马宇，李金宝，邹文漪，朱科明，邓小明.医学模拟教学在麻醉学教育中的应用[J].中华医学教育探索，2008，7（6）：612～613.

[5]徐激斌，王志农，冯翔，刘冰，朱晓东.PBL教学在胸外科实习中的应用[J].医学教育探索，2008，7（4）：384～385.

[6]陈小明，李自成，张明亚.模拟教学在心血管内科临床见习教学中的应用[J].中华医学教育探索，2008，7（7）：694～695.

[7]王鸿祥，陈斌，马庆良，等.情景模拟教学在大学生“性与健康”课程中的运用[J].中华医学教育探索，2011，10（11）.

[8]袁公贤，陈慧芳，任江华，等.医学留学生临床技能模拟教学的实践与探索[J].中华医学教育探索，2012，11（8）：848～851.

基金项目：大连大学教学改革项目

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