问题导向学习法在中医对外临床教学中的应用

关键词 问题导向学习法 中医教学 对外学术交流

随着计算机和网络科技的飞速发展，中医学知识也同其他科学技术一样日新月异。中医学文献的不断发表，中医医疗体系日渐庞大和复杂，这不仅使传统“师带徒”中医教学模式面临着挑战，而且对以教师课堂讲授为主，学生习惯于被动的接受知识、填鸭式的灌输的中医学院的教学也出现了严重的危机。这两种教育方法的共同弊端在于缺乏主动的培养学生自学能力、思考能力及探索知识的能力。学生只知注重知识的记忆，而忽略了知识发现的过程和综合分析的技巧。这样的中医学教育是否能够教导学生足够的中医学知识与技术？是否能够培养出适合时代需要的中医师?这是当前中医学教育所要面临的严峻的课题。笔者在对外学术交流与教学工作中大胆地进行了中医教学改革的尝试，收到了很好的教学效果。现把当时的一些教学方法与体会做一整理，目的在于抛砖引玉，为中医的教学事业做一番有意义的探索。

1 问题导向学习法在中医教学中的基本内容与方法

问题导向学习(Problem-based learning, PBL)是采用病人所存在的问题为学习内容，促使学生学习独立解决问题的技巧及获得基础知识及临床知识的一种教育方法。在中医教学中，采用PBL能够将病人所存在的问题，自动提升为学生的一个新的认知中医的学习议题，使学生有机会主动参与议题的讨论，并能从同学及老师的协助中，得到更多的中医学知识及学习成果。

PBL是一种反推式学习法，学生先得到一个真实(或模拟真实)的临床问题，在学习过程当中，学生必须经过分析与确认问题、利用临床推理技巧(clinical reasoning skill)提出假设、订定学习目标、找寻及整理数据、解答问题与评估结果等步骤。这种学习的方法与临床问题处理最为接近，不但可以让学生把所学转用在临床问题的解决，同时可以训练批判思考能力。PBL培养学生“面对问题、解决问题”能力，适合医师“终生学习”的需要，可以补足传统学习方法的不足。

PBL并非是一个特定的教育方法，它可以依照中医学科自身的教学特点和内容进行设计，达到不同的教学目标。增强学习的动机。这是中医学开展PBL学习最重要的目标。我们针对在国外的中医教学，将中医教学归纳为四种基本方法。

1.1 基于课程的学习方法:在课堂上给学生提供1至2个问题，说明相关信息，然后让学生进行讨论、分析、归纳这样的教学方法，这经常被认为是PBL。如“影响水液代谢的脏腑通常有哪些？”“中医如何治疗水肿病变？”老师可以根据学生的学习情况，介绍肺、脾、肾以及三焦、小肠、膀胱与水液代谢有关的知识，让学生自己分析各脏腑在水液代谢中所处的作用和特点；推导水肿发生的病因和病理；以及水肿在不同时期的不同治疗方法等。

这样学习是一种有效的自我导向学习技能的发展，自我评估与自我导向学习的技能促使学生对个人学习需求及使用适当的信息资源更为敏感。这样的技能对医生来说更加重要。医学知识不断增加，新问题、新观念不可能由学校老师预想或预测到，这些技能或知识将被应用到病人的临床治疗上。

1.2基于个案的学习方法：教师在上课时设计一完整的临床个案给予学生来研读和探讨。这样的学习法必须面临临床环境中产生假设、分析数据及下决策等技能，算是一种主动动机的学习方法。但是这些个案材料已被组织及综合好才提供给学生，如此也限制了学生推理能力的产生。

这种方法的目的在于发展有效的临床推理能力。解决问题的技巧及临床推理的过程，须经不断的练习与回馈才能形成及有效的产生。这些技巧包括假设、询问、分析数据、综合问题及下决策的方法，适当的PBL设计能以模拟问题的方式达到学习的成果。

1.3 基于问题的学习方法：以一个模拟病人的问题作生动的描述来提供学生学习，并允许自由发问。这经常是一种主动的引导探索，学习问题的评估。教师使用促进或教学技巧，直接激发学生先前的知识，并扩展新的或与问题相关的知识，另一个优点是它能修正先前不正确的知识及作为新知识的学习基础。目的在于建构临床可用的知识技能帮助学生学习基础及临床的知识，整合推理及临床技能，应用于评估及解决病人问题。例如：“为什么在受到惊吓时许多人会大小便失禁？”让学生根据中医理论进行思考、学习，并允许向老师或同学自由提问。最终使学生了解到中医“恐伤肾”和“肾主二阴”的理论。

1.4 基于反复式问题的学习方法：这是基于问题为主的学习的延伸。当一项自我学习完成，学生被要求评估他们使用的信息资源，并且应用在病人问题上，以了解是否能有更好的推理方法，及在他们自我学习的基础上得到更多的了解。他们并被要求评估先前推理能力及知识，如此他们可经由讨论、学习得到知识及问题解决的技巧。当第二个问题分析与综合后，另一个自我学习可能接着发生。例如针对惊恐时大小便失禁这一问题了解后，他们可能同时会提出“惊恐可以伤肾，那么人的其他情绪变化对其他脏腑又会有什么影响呢？”这样一个疑问接着另一个疑问，使得学习得以深化。

以上不同的方法影响PBL教学成效，而教师对PBL的了解及技能更会影响其质量。PBL需要复杂的病人问题来模拟，教师必须花很多时间如个案的选择、教学时间的安排及资源的发展、教学及评估，因此可能会增加大量的时间及遭遇到更多的困难。

2 “问题导向学习法”在中医临床教学中实际进行步骤

问题导向学习在中医临床教学中不仅是培养学生主动学习的精神，同时也能训练学生在面对临床问题时的解决能力和创新能力。在问题解决的过程中，学生必须了解一定的名词与观念、定义问题、分析问题、形成学习目标、找寻解决问题的数据及产生解答。我们将2004年12月至2006年10月来我校学习中医的留学生30人，分为5组，每组为6人。每次约2~3小时。每个教案讨论之前每组指定一名学生为组长，主导程序之进行。进行步骤如下：

一、阅读医案、整理资料。

二、展开对医案的探讨。

三、提出可以解释“病变”的假说。

四、对病案做出诊断并提出治疗方案。

五、回顾已知知识是否足以解决目前的问题。

六、确认尚待学习的范围。

七、订定学习目标，分配各个成员搜集资料范围。

八、各个小组成员分头搜集数据，自我学习。

九、各人将所搜集的资料在小组中发表讨论。

十、试图应用所学到的新知识解决问题。

十一、回馈与评估。

在整个过程当中，老师并不提供知识的传授，他只是做为一位学习过程的协助者、旁观者、监督者和评估者。学生对于“问题”的疑惑，必须自行设法搜集数据、相互研讨、取得共识，在主动学习的过程中，不仅参考教科书的数据，还需要搜集最新的医学信息。小组讨论的学习方式虽然可以使学生学习到获得知识的方法，但在进行的过程中所必须付出的精神也较传统讲授式的教学为多。

3 实施“问题导向学习法”目的在于培养中医创新人才

问题导向学习法，是一种面向全体学生的新型教学方式，将其各种策略运用于学生能力参差不齐的异质课堂上可达到理想境界。因为问题导向学习促使学生取长补短、群策群力地提出解决问题的办法。这些教学技巧本身就十分自然地导致一种跨学科学习取向。因为要解决一个问题，通常要求获得数门学科的知识。教师在课堂上放手让学生开展自己的学习活动，让学生承担更大的学习责任，同时向学生展示如何自我质疑、自我学习，从而培养学生的自主学习能力。这正是新课程改革的主要目的。问题导向学习的运用，可使学生学会更多的知识，理解更多的观点，享受更多的上学乐趣。

3.1 问题导向学习法要将学生置于医疗实践情景之中:当学生看到学习的材料与自己将来的工作之间的联系，才会费力地去理解和记忆所学的内容。学生总是在问：为什么要学这门或那门学科？那些知识对他们到底有什么用？PBL将学习置于现实的医疗实践的情境之中，从而可以回答学生的这些问题。因为无论要解决一个问题，还是完成一项任务，只要与学生的生活息息相关，学生就需要获取新知识或掌握新技能。问题导向学习应涉及尽量贴近学生现实医疗实践情境的问题。例如，在中医基础学学到“瘀血”这一概念时，教师可以向学生提出这样的问题：当我们身体遭受外伤后往往会在身体的某一部位留下青紫的瘀血斑，你们是否知道为什么会造成人体瘀血？造成瘀血的原因有哪些？怎样防止瘀血？你有什么好的建议？然后引导学生针对瘀血证的临床表现，联系以往所学的中医知识进行讨论。

这样的学习任务马上就唤起了学生的注意力，因为这些问题与学生当前的、真实的生活有关联，并能激发起学生的学习兴趣。学生通过相互讨论，很快地解决了这些问题。

3.2 问题导向学习法要让学生主动参与学习过程之中:传统的中医教学上，学生的学习是一种被动的活动。教师口若悬河地讲，或埋头看病，让学生抄方。学生手不停笔地记，教师很少允许学生自己发现其中的规则或原理，而是直接把治病方法和科学法则教给学生，然后留下只需要学生简单复习所教内容的作业。与此截然相反，问题导向学习促进学生主动参与学习。要解决一个PBL问题，就必然要求学生参与。教师可以给学生提供帮助和建议，但不对学生发号施令。这样，学生在考察问题、研究背景、分析可能的解决办法时，学习就成为一种力求有所发现的活动。对学生来说，能动性学习不单是更饶有趣味，更引人入胜，而且更能增强对学习材料的理解能力，因为学生是在为自己寻找知识，然后又主动地使用知识和技能来完成一项课题。 例如，针对青少年因肥胖而带来的健康损害日趋严重，我们要求学员从中医学的角度来调查这个原因，并就导致肥胖的原因，全盘考虑，写成一份书面报告。

这样的问题要求学生成为主动的学习者，因为没有什么人能为学生提供有关的信息，也没有什么书能告诉学生所有的解决办法。这样的问题要求学生自己去查实各种信息，调查各种信息的实质内容，思考解决问题的最好办法，然后向他人提出有关建议。学生在做这些事情的同时，也就学会了如何为自己查找信息，如何解决问题，如何令人信服地说明自己的解决办法等。凡此种种，对于学生以后上大学或就业，都是极为重要的技能。

3.3 问题导向学习法要求学生学会合作学习:问题导向学习需要合作学习，促进合作学习。因为学生能在相互学习、共同解决问题时就掌握了团结协作的技能。PBL特别适应学员学力各不相同，水平参差不齐的班级，特别是在对外教学的中医学习班。 班级中的学员可以编成各个小组，分组探讨问题的不同方面，提出可以作为解决问题的各种看法。学员可以通过主持本组的学习，或帮助他人进行研究来发展领导能力。

分成若干小组的学员可以合作研究不同的学习课题，譬如，如何区别 “痰”和“饮”临床表现；形成“痰”和“饮”的原因是什么；为什么治疗“痰饮”要用温药。然后每组学生可以在全班互通信息，这样每个小组都需要依赖其它小组来收集解决某一疑难问题的信息。

总之，问题导向学习法对中医临床教学改革有着非凡的积极意义。在紧紧围绕学生这一中心的同时，教师扮演的是一种统筹全局的幕后角色：即精心地设计问题——设计者，巧妙地指引学生——向导者，恰当地评价学生——评价者。这种幕后角色发挥的关键作用是为学生在学习中担任“主动”的角色铺平道路。

收稿日期 2006-12-08

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