神经外科侧卧手术体位皮肤压疮的护理干预

[摘要] 目的 防止皮肤压疮一直是围术期护理工作的重点内容，基于神经外科手术解剖复杂、神经密集、血供丰富、手术耗时长等特点，探索一种适合运用于神经外科手术中预防皮肤压疮的路径干预措施，降低手术过程造成皮肤压疮发生率。 方法 100例患者随机分为观察组与对照组各50例。在传统方法基础上，观察组使用量化评分的方法，有针对性的对患者进行护理干预。 结果 据统计数据表明，观察组护理干预实施后患者压疮率仅为6%远低于传统的皮肤压疮护理。 结论 量化评分与针对性的护理干预可以有效减少患者皮肤压疮的发生率。

[关键词]神经外科手术；皮肤压疮；常规护理；护理干预

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）19-129-03

手术中的压疮是指患者在手术后几小时至6d内由于局部组织受压严重，血液循环发生障碍，营养供应不足，引起组织溃烂或坏死成为压疮或压力性溃疡，以手术后1～3d多见[1]。

神经外科手术患者因病情重，手术时间较长，术中常伴有感觉意识障碍，肢体运动功能障碍，是手术中压疮好发的高危人群之一。据现有文献统计手术患者压疮发生率高达47%～66%，居手术安全第四位[2]，究其原因在于常规的护理方法难以满足神经外科手术患者的需求。因此，及时准确评估术中压疮风险，对传统护理方法进行改良，采取 Waterlow 评分表量化评分，调整患者侧卧角度，双下肢错开摆放，并用软垫垫高患侧下肢，对减少手术中压疮的发生有着重要意义[3]。2012年，我科采用改进后的护理方法对手术中压疮高危人群实预防和护理干预，大大降低了患者术中压疮的发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年3～6月收治的神经外科手术成年患者100例，男55例，女45例，年龄45～69岁，平均体重（69±8）kg；手术时间4～8h，其中桥小脑肿瘤35例，四脑室肿瘤30例，三角区肿瘤35例，并将入院时已有皮肤压疮史以及患有影响皮肤观察的皮肤病或者内分泌系统疾病的患者进行排除。对患者进行随机编号依次分为对照组、观察组各50例。两组一般资料比较无显著差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 干预方案

神经外科手术侧卧位护理时，患者身体的主要受力点位于下侧的胸壁、髂前上棘或股骨外侧、膝部外侧、足外踝、小趾外侧等部位。由于身体的全部重量都集中在这些部位，使较小的面积承受较大的压强，且这些部位均为骨隆突处或肌肉、脂肪较薄处，因此受压时间长易引起皮肤压伤[4]。

观察组术前采用 Waterlow 评分表量化评分，内容包括体形、皮肤类型、性别和年龄、组织营养不良、控便能力、运动能力、食欲、营养缺乏等。压疮评分介于10～14分为危险，15～19分为高度危险，≥20分均为压疮高危患者。有研究表明患者的个体因素明显影响压伤的发生，压伤的风险评估量表应该个体化[5]。对照组采用常规护理模式，患者入室麻醉后进行体位摆放，组成3～4人小组，麻醉师站在患者头部，负责观察患者情况，保护气管导管、硬膜外导管，扶托患者头颈部；其他2～3人分别站在手术床两侧，扶托背部、胸腰部及下肢，搬动患者时步调要一致，将患者脊柱向同一纵轴位转动，避免牵拉或损伤；患者取健侧卧位90°，两手臂向前伸展放于双层托手架上，腋下垫一腋垫，距腋窝10cm，约束带固定双上肢；头部下方垫高约20cm后再放上头圈，耳廓置于头圈空隙处；胸背部两侧各垫一大软垫，用骨盆固定架固定，防止身体倾斜晃动，两腿之间垫一软垫，健侧下肢屈曲60°～70°；胸部手术患者，胸下垫一软垫[6]。

风险性评估即是压伤预防的依据，也是评价预防效果的重要内容[7]。根据评估风险的大小，采取针对性的护理干预措施，对量化评分为15～20分的患者预先在受压的腋下和受压的股骨大转子部位贴上12cm×12cm康惠尔泡沫贴，并选择与患者身体相适合的软棉布包裹的胶体体位垫，同时保证每个受力点的体位垫固定牢靠不移位，松紧适度。

具体操作时，麻醉师负责头部及气道，医护协调一致将患者呈轴位翻成70°度健侧侧卧于手术床，头部用Mayfield头架固定，前胸和后背用软垫保护并固定，双下肢错开摆放，并用软垫垫高患侧下肢，避免全麻时下肢重叠而加重下方肢体的压力；固定头部位置时，调整头架向下倾斜但不能过低，防止下侧胸壁受到挤压；头架固定后，由巡回护士用手检查患者胸壁承受压力的情况，若手指不能进入，说明压力较大，存在压伤风险，需调整头架，并将患者头部轻轻抬起下，以去除侧卧时皮肤与手术床形成的张力；尤为需要注意患者肩部、髋部、膝关节内外侧内外踝的保护，侧卧时由于健侧肩峰及肋骨、两膝、胫前脚趾等承受较大压力且受力面积较小，因此在健侧胸廓和髂骨下垫一软垫，防止受压侧皮肤损伤，重点在于对皮肤组织的保护和身体各受力点的支撑。此外，检查并确保下颌与锁骨处皮肤间隔一横指以上，如紧密接触，需适当调整头部位置，预防下颌角与锁骨处皮肤压伤。

注意事项，随时监测患者术中体温，采取保暖、冲洗液体加温、防潮等措施，有效控制室温在22～24℃[8]；同时，对压之不退色的进行详细记录，包括压疮部位、分期及范围，并加强此类患者的术后护理和跟踪随访，与病房护士连续采取措施，促进压疮好转康复。为了进一步对比两组患者皮肤压疮情况，将每组患者按照手术时间分为4、6和8h进行归类整理，确保在不同时段护理干预的有效性。

1.3 压疮评估标准

参照EPUPA的压疮分级系统和NPUAP更新的分级系统[9]，共分为Ⅰ度淤血红润期、Ⅱ度浅度溃疡期、Ⅲ度浅度溃疡期、Ⅳ度坏死溃疡期。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0软件进行数据分析，计量资料用（）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料的比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义[10]。

2 结果

根据Waterlow Scale评分结果，观察组与对照组在压疮风险程度方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性[11]。表1中分别计算了术前患者压疮风险等级的分布情况。表2记录了患者术后不同时间皮肤压疮情况。以手术时间4h为例，对照组手术后即刻发生皮肤Ⅰ度压疮的患者有11例，发生率为22 %，而观察组Ⅰ度仅3例，发生率为6%，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

在临床上，压疮系内外因协同作用而诱发的复合性溃疡，多发生于罹患慢性疾病病而常年卧床、意识模糊、脊髓神经组织受损、脑卒中继发偏瘫及年老身体虚衰人群。事实上，年龄增长可导致新陈代谢率逐步降低，而皮肤组织也会发生退行性改变，皮下脂肪细胞逐渐凋亡、纤维化，皮肤就会变得疏松干裂，失去原有的生理换成弹性作用，且细胞水液代谢缓慢，致使皮下水液分泌衰减、且神经元对疼痛产生的反射也日趋退化。事实上，70岁以上的老龄患者占据了压疮人群总比例的七成以上。同时，老年人其动脉硬化多比较严重，因而患有心脑血管疾病的机率较大，而神经外科救治时长应用去甲肾上腺素实施持续泵注以收缩血管内径、缓解失血，而这样更加加剧了循环末梢、尤其是循环末端小血管供血区域的组织难以得到充足的血液给养，并且静脉循环质量极差，最终诱发组织水肿，诱发组织间液的大量水钠潴留发生，这样即引发毛细血管渗漏综合征，并产生一系列自体炎性介质反应，这些炎性反应与组织细胞的缺血性坏死协同作用，最终致使皮肤细胞大面积坏死，诱发皮肤甚至皮下溃烂及坏疽，深可见骨。常规应对压疮实施坏疽灶推拿、防护垫缓冲压迫、频繁实施翻身等，但多只能有效干预Ⅰ期压疮，而Ⅱ期及以上压疮事实上这些常规疗法难以收效。因此，对此类压疮高危人群，应在其发生压疮之前给予其有效的预防性护理干预。

术中压疮的发生率是评价手术室护理质量的重要指标。而手术患者因麻醉和疾病的原因造成的强迫体位，术中出血的低血压，造成组织再灌注损伤，这些都是易致急性压疮高危因素[12]。巡回护士术中要积极配合麻醉医师维持患者的生命体征稳定，尽量减少术中低血压低血氧饱和度的持续时间[13]。通过术前对患者的详细评估，制定个性化的预防措施，正确摆放手术体位，选用合理的体位垫来降低受压部位的压力，保护受压部位的皮肤以及患者的核心体温保护，加强术中观察，防止术中失血过多，低血压造成组织再灌注损伤，将手术中压疮发生率降到最低。

本研究发现，对照组手术后皮肤Ⅰ度压疮患者发生率为22 %，而观察组皮肤Ⅰ度压疮发生率仅为6%远低于对照组，且在术后4、6和8h，观察组的皮肤压疮发生率也明显低于对照组。实践表明，术前对手术患者进行正确的压疮风险评估，术中给予皮肤组织的保护和身体各受力点的支撑，选择与患者相适合的软垫，手术室护理工作由被动预防变为主动有目的、有计划的针对患者实施有效的预防和护理干预措施，可使患者手术压疮显著降低。

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（收稿日期：2014-05-17）

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