鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术

鼻咽纤维血管瘤是鼻咽部一种常见的良性肿瘤，约占鼻咽部良性肿瘤的24.6%-40.0%，发病率居首位。好发于14-25岁的男性，瘤内含有丰富的血管，易出血，故又名 “男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤”，笔者20013年7月对1例患者采用鼻内镜下切除鼻咽纤维血管瘤，现将治疗体会报告如下。

1 临床资料

患者，男性，年龄21岁，学生。病程6个月。病史中多次涕中带血，时有鼻出血，量不多，鼻塞。鼻内镜检查鼻咽顶后壁呈暗灰色新生物，表面光滑，质地较轫，触之不易出血。鼻窦冠状位加水平位CT鼻咽部见均匀强化的软组织占位病变，病灶密度均匀，边缘清晰，其中基部位于鼻咽顶后壁，周围无骨质破坏，术后病理证实 鼻咽纤维血管瘤。

2手术方法

患者采用全身麻醉下行控制性低血压 先用肾上腺素棉片充分收缩鼻腔黏膜， 尽量暴露瘤体基底部。鼻内镜下电凝瘤体根部边缘约3MM 区域，掀起骨膜，边电凝止血边沿骨面剥离瘤体基部，并用无菌纱条向鼻咽方向压迫推动，至瘤体根部完全从骨面剥离，用组织钳沿鼻腔取出。检查无瘤体残留，加强止血，填塞碘仿纱条。术中出血量超过200ml。病人苏醒，血压正常，口咽部无渗血、病情稳定情况下送返病房，术后切除组织送病检。术后予以抗炎、止血治疗。

3结果

术后第2天开始部分抽鼻腔填塞纱条，于第4天全部抽出，鼻腔及鼻咽部无再出血。术后病理报告为鼻咽纤维血管瘤。术后8个月复查，术腔已上皮化，未见肿瘤复发。且患者无鼻塞感，鼻腔通气好，无鼻腔干燥，无鼻出血及头痛、流涕等症状。术后第2周开始进行鼻内镜复查无再出血及瘤体残留。术后随访8-12个月无复发。

3 讨论

鼻咽纤维血管瘤是鼻咽部常见的良性肿瘤，临床特点 青年男性发病率高，其主要成分是比例不定的纤维组织成分和分支广泛的血管网。瘤体内的血管壁仅为内皮细胞构成，故肿瘤一旦破裂，常可引起危及生命的大出血，病情凶险。由于起源部位深在，解剖关系、供血血管来源复杂，虽属良性，但侵犯周围组织的能力较强，随瘤体的增大，易扩展到眼眶、翼腭窝、颞下窝、鼻腔、鼻窦、甚至颅内，导致严重的并发症。如何有效的切除肿瘤，减轻对颌面骨质发育的影响，减少术中出血及术后复发，已是专科医师一直难以解决的问题自1996年Kamel报告首例经鼻内镜切除术以来，

因肿瘤部位深在，周围解剖关系复杂，主供动脉较恒定，内含大量收缩不良的血管和肿瘤，无包膜并与周边关系不清等原因，手术难度较大。CT 扫描可了解肿瘤的范围和侵犯骨质的情况，MRI扫描则有助于了解周围软组织及颅内侵犯的情况。临床分期主要根据肿瘤的影像学特征予以判断，增强CT及MRI不失为首选。大部分JNA的诊断不难，部分病例与后鼻孔息肉容易混淆。通常后鼻孔息肉质地较软，活动度较大，而JNA质地较韧，活动度较小，进行仔细的鼻内镜检查多可明确诊断。内镜下 切除术的体会1 选择手术方式时要综合考虑肿瘤的大小、部位、侵犯范围、栓塞术的效果和术者的经验等。众多国内外学者在传统的腭部径路、鼻腔径路、颅内外联合径路等术式上进行了大胆探索。近几年来，鼻内窥镜技术已日趋成熟，它具有创伤小、术野暴露充分、切除肿瘤残留小、复发率低、出血量小、并发症相对较低等优点。在鼻内镜下行切除术，不必损伤面部软组织，保留了面部肌肉与三叉神经面神经的功能，不必切开面骨，从微创和保护面骨的角度而言，鼻内镜下手术明显优于传统术式。瘤体根蒂的探查和准确定位 以剥离子沿肿瘤表面探查其来源方向，肿瘤与周围粘连较轻时，可用剥离子将肿瘤与周围组织轻柔分离，如粘连较重，可用切割吸引器沿腫瘤边分离，切除肿瘤周围的组织，向肿瘤蒂部渐进解剖。术中及术后减少出血的措施 减少术中出血是手术顺利进行的重要环节。出血较多时，由于解剖标志不清，在肿瘤蒂部未探查显露前，伤及肿瘤，造成大量出血，给手术带来困难，且易导致眶颅并发症。要保持清晰的术野就应妥善止血。术中需保持止血纱条或棉球始终在内镜术野中，随时出血，随时压迫，原则是始终保持术野清晰。随时吸除术野血液，电凝出血点，或压迫此处，再操作他处。结合术中控制性降低血压及其它止血措施。由于它供血丰富，术中出血较凶猛，且鼻内镜下 切除术操作空间有限，止血不便。因此，术中控制性降压、全身麻醉是减少出血必不可少的措施。术中出血并不多，可能系肿瘤本身纤维成分较多、血管成分相对较少的缘故。

总之，鼻咽纤维血管瘤的治疗以手术为主，术前应做CT及MRI检查以明确肿瘤的大小、部位、范围、颅底侵犯情况、供血血管，对不能明确性质的在鼻内窥镜下取活检，术前应做超选择性动脉栓塞术或术中采取颈动脉结扎及控制性低血压麻醉以减少术中的出血量。传统的术式包括经腭部径路、鼻腔径路、经颞下窝径路和颅内外联合径路等，但并发症较多，而鼻内窥镜下微创手术无传统手术的某些弊端，并且不增加手术难度和并发症，二者联合应用将有更广阔的前景。采用鼻内镜进行切除是一种安全微创的手术方法。

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